黃小東 王 燕 余楊桂 王小川

糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabeic retinopathy，DR）的主要并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病患者視力下降及致盲的主要原因之一。我院采用中藥聯(lián)合激光的方法治療DME取得了比較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為2010年12月至2012年3月在我院內(nèi)分泌科確診為糖尿病的患者，經(jīng)眼科裂隙燈前置鏡、FFA及OCT檢查診斷后確診為DME者43例（86只眼），中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻證（參考2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會發(fā)表的糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)〔1〕）。采用隨機(jī)數(shù)字表將上述患者分為激光組21例（42只眼）和聯(lián)合組22例（44只眼），激光組21例42只眼，其中男13例26只眼（占 61.9%），女 8例 16只眼（占 38.1%）；年齡43～72 歲，平均（55.81±10.96）歲；糖尿病病程最長23年，最短1個(gè)月；DRⅢ期14只眼，Ⅳ期20只眼，Ⅴ期8只眼。聯(lián)合組22例44只眼，其中男8例16只眼（占36.4%），女14例28只眼（占63.6%）；年齡29～74 歲，平均（56.23±10.75）歲；糖尿病病程最長20年，最短1年；DRⅢ期14只眼，Ⅳ期26只眼，Ⅴ期4只眼。2組患者性別、年齡、病程及治療前視力、眼底分期等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均予基礎(chǔ)疾病的常規(guī)療法，治療過程中受試者使用的基礎(chǔ)降糖藥原則上不變，盡量將患者血糖、血壓和血脂水平控制到正常水平，并在1個(gè)月內(nèi)根據(jù)DR分期及黃斑水腫情況采用全視網(wǎng)膜光凝或局部光凝，光斑直徑200～300 μm，光斑間距1個(gè)光斑直徑，曝光時(shí)間0.1 s，能量的選擇視視網(wǎng)膜水腫而定，以達(dá)到1～2級光斑反應(yīng)（即光凝后視網(wǎng)膜呈灰白色）。光凝由同一醫(yī)生完成，術(shù)后根據(jù)情況予以雙氯芬酸鈉滴眼液或普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼。聯(lián)合組同時(shí)口服滋腎健脾化瘀片（院內(nèi)制劑，由山茱萸、黃芪、石決明、葛根、僵蠶、生地黃、蕤仁、雞血藤、三七等組成，規(guī)格：0.25 g×72 片/瓶），每次 5～6 片，每日3次，連續(xù)口服3個(gè)月。

1.3 觀察方法及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 視力：用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行視力檢查，以最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）為標(biāo)準(zhǔn)判斷療效。顯效：視力提高3行以上或者視力≥1.0（含3行，0.1以下視力每提高0.02等于1行）。有效：視力提高1～2行。無效：視力無變化或者下降。

1.3.2 OCT測量黃斑厚度：測量方法：（1）OCT系統(tǒng)自動測定黃斑中心凹1 mm直徑視網(wǎng)膜厚度；（2）手動測量黃斑中心小凹視網(wǎng)膜厚度。OCT檢查判定黃斑水腫的標(biāo)準(zhǔn)：黃斑水腫時(shí)OCT圖像表現(xiàn)為黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層增厚，甚至黃斑中心凹形態(tài)消失〔2〕。

1.3.3 FFA檢查黃斑區(qū)熒光滲漏：根據(jù)FFA檢查結(jié)果，以黃斑區(qū)滲出范圍減輕、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)范圍縮小、血管滲漏范圍減輕為標(biāo)準(zhǔn)。2項(xiàng)以上減輕（在FFA中，根據(jù)病變范圍可以手動勾畫出病變的范圍，程序自動測量其面積）≥20%為顯效，10%≤2項(xiàng)以上減輕＜20%為有效，以上項(xiàng)目減輕＜10%或與治療前相同或加重者為無效。

1.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)，分類資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力療效比較

治療后2組患者的視力均有提高，激光組由0.35±0.33 提高至 0.44±0.32（P＜0.05），聯(lián)合組由0.41±0.22 提高至 0.59±0.23（P＜0.05）。激光組的視力有效率為54.76%，聯(lián)合組為79.55%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 2組DME患者視力療效比較（眼數(shù)/只）

2.2 黃斑厚度比較

治療后2組DME患眼的黃斑中心小凹視網(wǎng)膜厚度及黃斑中心凹1 mm直徑視網(wǎng)膜厚度平均值，均較治療前改善，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2、表3）（圖 1～圖 2）。

表2 2組DME患者治療前后黃斑中心小凹厚度比較（±s，μm）

表2 2組DME患者治療前后黃斑中心小凹厚度比較（±s，μm）

注：組內(nèi)比較采用成組t檢驗(yàn) DME：糖尿病性黃斑水腫

表3 2組DME患者治療前后黃斑中心凹1 mm直徑視網(wǎng)膜厚度比較（±s，μm）

表3 2組DME患者治療前后黃斑中心凹1 mm直徑視網(wǎng)膜厚度比較（±s，μm）

注：組內(nèi)比較采用成組t檢驗(yàn) DME：糖尿病性黃斑水腫

2.3 黃斑區(qū)熒光滲漏療效比較

FFA檢查結(jié)果顯示，激光組黃斑區(qū)熒光滲漏消失或減輕36只眼，有效率為85.71%（36/42），聯(lián)合組相應(yīng)的眼數(shù)為44只眼，有效率為100.00%（44/44），2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）（圖 3～圖 4）。

表4 2組DME患者黃斑區(qū)熒光滲漏療效比較（眼數(shù)/只）

3 討論

3.1 激光對DME的影響

激光光凝被認(rèn)為是治療DR/DME標(biāo)準(zhǔn)的和應(yīng)用最廣泛的方法〔3〕，能有效地控制視網(wǎng)膜出血和消除新生血管，防止視網(wǎng)膜病變及視力的惡化。以往研究認(rèn)為光能被視網(wǎng)膜色素上皮的黑色素吸收，使鄰近的感光細(xì)胞被破壞，從而緩解內(nèi)層視網(wǎng)膜缺氧，減輕組織水腫〔4〕。 但最近一項(xiàng)新的研究提示〔5〕，激光光凝后視網(wǎng)膜各層有260多種基因的表達(dá)水平發(fā)生改變，而這些基因與一系列分子生物學(xué)效應(yīng)，如感光細(xì)胞的新陳代謝、突觸功能、結(jié)構(gòu)蛋白及黏附分子等有關(guān)，其中不乏直接或間接影響血管通透性及細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)功能的因子。因此激光光凝的作用機(jī)制可能是通過一系列生化效應(yīng)，使視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障的作用得以改善。

3.2 滋腎健脾化瘀片組方

3.2.1 滋腎健脾化瘀片臨床應(yīng)用的理論基礎(chǔ)：歷代醫(yī)家對消渴病的病因病機(jī)及證治論述較多，但直接關(guān)于DR/DME的論述較少?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為DME與消渴病的病因病機(jī)是一致的：（1）素體陰虛或情志失調(diào)、勞傷過度致傷津化熱，虛熱灼傷陰液，輕則津虧不能載氣，致氣陰兩虛，重則津虧血燥，瘀阻脈絡(luò)。（2）脾胃素虛，或過食肥甘，或體胖濕盛致脾氣虛弱，運(yùn)化失司，氣血津液生化乏源。脾虛則五臟六腑之精氣皆失所司，不能歸明于目，津虧則血行不暢，氣虛則推動無力，日久則血瘀脈中。瘀血郁而化熱，又可傷津耗氣，形成惡性循環(huán)，致使氣陰兩虛與血瘀并見。（3）脾腎陽虛，或陰虛日久，陰損及陽致使陰陽兩虛，脾陽虧虛，氣血津液生化無權(quán)，聚而成濕，水濕不能運(yùn)化，水邪久居，腎陽受損，命門火衰，不能溫暖脾陽，致脾腎同時(shí)陽虛，虛寒內(nèi)生，溫化無權(quán)，氣血津液不能生化、輸布，目位無以濡養(yǎng)而不得視。又氣血生化不足，陽虛推動無力，血行瘀滯，血瘀日久，其水乃成?？傊?，DME的病機(jī)較為復(fù)雜，在臟腑歸屬上主要與脾、腎關(guān)系密切，病機(jī)上以陰虛內(nèi)熱→氣陰兩虛→陰陽兩虛為本，而血瘀貫穿本病始終〔6-7〕。

3.2.2 滋腎健脾化瘀片的組方：基于DR的病機(jī)，我院以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為標(biāo)本兼治之法，自制滋腎健脾化瘀方（黃芪30 g，山茱萸15 g，石決明20 g，葛根 15 g，制乳香 6 g，三七 12 g，蕤仁 12 g等）。方中黃芪、葛根、山茱萸使氣旺血生、氣盛血行，滋陰生津，氣血流暢，目得濡養(yǎng)，體現(xiàn)了“治病必求于本”的基本治療原則。三七、大黃、山楂、制乳香活血而不妄行，止血而不留瘀，使瘀去新生，邪熱得清，絡(luò)道通暢，則目明能視，“標(biāo)本兼治”。石決明為治療眼病之要藥，專入肝經(jīng)，而目為肝之竅，故以之引諸藥入肝達(dá)目而奏效。采用片劑，服用方便。

3.3 滋腎健脾化瘀片對DME的影響

以往的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，滋腎健脾化瘀片可以改善視網(wǎng)膜微循環(huán)〔8〕，對糖尿病大鼠視神經(jīng)、視網(wǎng)膜血管具有保護(hù)作用〔9-10〕，還能減輕血-視網(wǎng)膜外屏障的病理損害〔8-9〕，從而改善黃斑水腫。其機(jī)理可能與本方益氣養(yǎng)陰，活血化瘀的作用有關(guān)。益氣則脾健，黃斑水濕得以運(yùn)化；活血可使瘀去新生，脈道通暢，給水濕之邪以去路，則水腫漸消。

本臨床研究結(jié)果顯示，治療后2組患者視力均有不同程度的提高，其中聯(lián)合組的視力總有效率（79.55%）明顯高于激光組（54.76%）（P＜0.05），在FFA檢查黃斑區(qū)滲漏方面亦好于激光組（P＜0.05），說明滋腎健脾化瘀片聯(lián)合激光治療DME確有較好療效，其在改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，減輕視網(wǎng)膜血管的滲漏及改善DME視功能方面較單純激光治療有明顯優(yōu)勢。

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