張義軍 劉 靜

2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院眼科

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是由糖尿病引起的慢性并發(fā)癥之一，其病變程度與糖尿病的病程等有密切關(guān)系。而我們?cè)谂R床科研工作中發(fā)現(xiàn)，有些豹紋狀眼底的2型糖尿病患者，雖然其糖尿病病史在10年以上，但眼底未見(jiàn)明顯DR表現(xiàn)或DR表現(xiàn)極其輕微。那么，豹紋狀眼底是否會(huì)對(duì)DR進(jìn)展產(chǎn)生影響？或者豹紋狀眼底是否為DR的一個(gè)保護(hù)性因素？為了解豹紋狀眼底與DR發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，我們對(duì)51例合并有豹紋狀眼底改變的2型糖尿病患者的DR發(fā)病情況，以及糖尿病病程、空腹血糖、血壓、血脂、近視程度及眼底表現(xiàn)等方面進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本課題共收集病例51例97只眼，均為2009年3月至2010年1月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院眼科的住院及門診患者。其中男性24例（47%），女性27例（53%），年齡 32～94歲，平均 64.8歲。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）對(duì) WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。

1.2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)散瞳檢眼鏡可觀察的表現(xiàn)病變表現(xiàn)，采用我國(guó)1985年由中華眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組制定的“兩型六級(jí)”分期標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。

1.2.3 豹紋狀眼底改變：一般由于視網(wǎng)膜色素上皮層的色素較少，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管間隙組織和色素增加，加以脈絡(luò)膜血管透明度降低，毛細(xì)血管越來(lái)越稀疏，可以透過(guò)視網(wǎng)膜而見(jiàn)到脈絡(luò)膜大中血管結(jié)構(gòu)及血管間隙的色素區(qū)，形成似豹皮的紋理〔3〕。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷的住院及門診病人。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠、哺乳婦女。 （2）精神病患者。（3）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。（4）合并其他眼病者，如青光眼、明顯影響眼底檢查的白內(nèi)障等。（5）眼底豹紋狀改變但無(wú)糖尿病者。

1.4 觀察指標(biāo)

所有入選病例統(tǒng)一填寫病例報(bào)告表，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血壓、血脂、屈光（是否為高度近視）、視力、彩色眼底照相記錄眼底情況等。入選對(duì)象采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)E字視力表取得最佳矯正視力來(lái)檢測(cè)視力；非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓；裂隙燈檢查眼前節(jié)；復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后由同一醫(yī)師用眼底鏡檢查眼底。實(shí)驗(yàn)室檢查：取與檢查眼底時(shí)間相距最近的化驗(yàn)結(jié)果。抽取空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），采用高壓液相法測(cè)定 HbA1c（%）。

血糖控制情況評(píng)價(jià)：理想：空腹血糖＜6.1 mmol/L，HbA1cc＜6.5%；較好：空腹血糖≤7.0 mmol/L，HbA1c≤7.5%； 差： 空腹血糖＞7.0 mmol/L，HbA1c＞7.5%。血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：TC≥5.69 mmol/L，TG≥1.7 mmol/L，HDL-C≤1.04 mmol/L，LDL-C≥2.6 mmol/L。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 高度近視診斷標(biāo)準(zhǔn)：近視度數(shù)大于6.00 D（兒童近視度數(shù)＞4.00 D）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病伴豹紋狀眼底者的DR患病情況

本次研究收集患者共51例97只眼，其中未發(fā)生DR者86只眼（圖 1），DR者 11只眼，全部為單純型糖尿病性視網(wǎng)膜病變，DR患病率為11.3%（11/97）。

圖1 糖尿病伴豹紋狀眼底正常眼底像。男性，78歲，糖尿病史16年，右眼底未見(jiàn)異常

2.2 發(fā)生DR與未發(fā)生DR者相關(guān)情況比較

合并豹紋狀眼底的2型糖尿病患者中，發(fā)生DR與未發(fā)生DR者在糖尿病病程、年齡、血糖情況、HbA1c（%）、血壓、血脂和近視程度上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P＞0.05）（表1）。

3 討論

以往研究顯示，糖尿病病程5年以下患者DR的發(fā)生率為39%，5～10年者為56.7%，10年以上者增高至90%〔4〕。本組2型糖尿病患者伴豹紋狀眼底眼的DR發(fā)生率明顯降低，為11.3%。其中糖尿病病程＜5年者的 DR 發(fā)生率為 19.0%（4/21），5～10年者為 6.1%（2/33），＞10年者為 11.6%（5/43），且無(wú) 1例增生型病例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，觀察對(duì)象發(fā)生DR與否與以往調(diào)查研究證明的相關(guān)危險(xiǎn)因素〔5〕，如年齡、病程、血糖控制情況、高血壓、高血脂及近視程度均無(wú)明顯關(guān)系，因此提示豹紋狀眼底改變可能是對(duì)糖尿病患者眼底的一個(gè)保護(hù)性因素。

3.1 豹紋狀眼底改變者視網(wǎng)膜血流低灌注

近年來(lái)有研究顯示，近視的程度與DR的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，并對(duì)其發(fā)生機(jī)制進(jìn)行研究：高度近視眼的主要病理改變是脈絡(luò)膜血管層退行性變、玻璃膜變薄、視網(wǎng)膜色素上皮層和感光細(xì)胞層及整個(gè)視網(wǎng)膜的萎縮變性及裂孔形成〔6〕。有學(xué)者采用測(cè)微法測(cè)量血管管徑及各層厚度發(fā)現(xiàn)，高度近視眼眼球血管壁變化很大，3～40歲即可出現(xiàn)微循環(huán)血管床老年性改變，最后可導(dǎo)致脈絡(luò)膜大血管血栓形成，視網(wǎng)膜血管閉塞〔7〕。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)高度近視眼患者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管以及視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)存在血流灌注不足〔8〕，據(jù)此推測(cè)其DR病變程度較低的原因，可能是由于高度近視眼患者在出現(xiàn)糖尿病眼底病變前已經(jīng)出現(xiàn)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管破壞，使視網(wǎng)膜血流灌注下降，從而阻止了糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)之前的異常的高灌注狀態(tài)，降低了糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的危險(xiǎn)性。

表1 2型糖尿病伴豹紋狀眼底患者中發(fā)生DR與未發(fā)生DR者的相關(guān)情況比較（眼數(shù)/只）

有學(xué)者認(rèn)為豹紋狀眼底改變時(shí)也有視網(wǎng)膜變薄、視網(wǎng)膜血流灌注下降的因素，據(jù)此我們可以推測(cè)其對(duì)DR發(fā)生發(fā)展的保護(hù)性作用可能與高度近視的保護(hù)性機(jī)制相同〔9〕。

3.2 豹紋狀眼底改變者色素細(xì)胞減少

《眼科全書》依據(jù)視網(wǎng)膜的色素上皮和脈絡(luò)膜色素的量、分布情況與脈絡(luò)膜的排列，將眼底構(gòu)型的外觀分為3型，并可有聯(lián)合型。（1）視網(wǎng)膜型（均勻型眼底）：眼底呈均勻紅色或桔紅色、棕紅色，由于色素上皮的色素較多，不易辨認(rèn)脈絡(luò)膜血管形態(tài)，視盤、視網(wǎng)膜血管及黃斑部則明顯可見(jiàn)。（2）脈絡(luò)膜型（豹紋狀眼底）：此型由于視網(wǎng)膜色素上皮的色素較少，可以透見(jiàn)脈絡(luò)膜血管的形態(tài)及血管間隙的色素區(qū)，形似豹皮的紋理，多見(jiàn)于老年人及高度近視眼。（3）鞏膜型（白化病眼底）：視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜幾乎完全無(wú)色素、脈絡(luò)膜的血管裸露，自血管間隙可透見(jiàn)鞏膜，看不見(jiàn)黃斑部，常伴低視力，見(jiàn)于眼部白化病或全身白化病患者。

由此我們可以知道，豹紋狀眼底改變主要是由于色素上皮的色素細(xì)胞減少，而視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（retinal pigment epithelial cell，RPEC）層位于視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜之間，是血-眼屏障的重要組成部分，對(duì)于維持視網(wǎng)膜正常的有氧代謝起著重要作用。

RPEC可分泌多種細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子具有多種生物學(xué)活性，在多種眼底疾病中發(fā)揮重要作用。它們同時(shí)也反作用于RPEC，影響其生物活性及功能，兩者間形成復(fù)雜的相互作用。RPEC分泌的主要因子有白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，ⅠL-1）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-1，ⅠL-6）、色素上皮衍生因子（pigment epithelium-derived factor，PEDF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）、還原葉酸轉(zhuǎn)移因子和葉酸受體等，在RPEC參與的多種疾病過(guò)程中發(fā)揮重要作用。RPEC對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的作用特別敏感，是增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的主要細(xì)胞成分之一。TGF-β可促使人RPEC中VEGF的表達(dá)，這一過(guò)程是由MAP激酶信號(hào)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的〔10〕。RPEC的缺氧與糖尿病視網(wǎng)膜病變等多種視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜缺血缺氧性疾病有關(guān)。RPEC離開(kāi)其自然位置后，化生為巨噬細(xì)胞和成纖維樣細(xì)胞，具有較強(qiáng)的分裂增生能力。RPEC產(chǎn)生、分泌膠原及其它細(xì)胞外基質(zhì)，在眼內(nèi)形成增生膜。國(guó)內(nèi)學(xué)者〔11〕研究，用不同稀釋度的RPEC條件培養(yǎng)液培養(yǎng)視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，結(jié)果隨著培養(yǎng)液濃度的增加，視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量明顯增加，顯示體外培養(yǎng)RPEC促進(jìn)視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，提示RPCE和視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞之間的相互作用與視網(wǎng)膜增殖性病變可能有關(guān)。

因此我們也可以推測(cè)，豹紋狀眼底改變對(duì)DR發(fā)生發(fā)展的保護(hù)性作用可能是由于其視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞減少。然而其保護(hù)機(jī)制主要是視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈低灌注還是由于萎縮減少的色素上皮層，還有待于進(jìn)一步的研究。

[1]惠延年.眼科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：174-175.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組.糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)[J].中華眼科雜志，1985，21（2）：113.

[3]黃叔仁，張曉峰，魏文斌，等.眼底病診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：284.

[4]Sano T，Hotta N.Diabetic retinopathy[J].Nippon Rinsho，2001，59（Suppl8）：269-275.

[5]李蕾，薛元明，康亞萍，等.2型糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素[J].中華糖尿病雜志，2005，13（5）：338-339.

[6]嚴(yán)盛楓，王康孫.近視性黃斑病變[J].激光醫(yī)學(xué)，1995，5（1）：37-41.

[7]李鳳鳴.眼科全書：下冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：2573-2580.

[8]Nagineni CN,SamuelW,Nagineni S,et al.Transforming growth factorbeta induces expression of vascular endothelial growth factor in human retinal pigment epithelial cells：involvement of mitogen-activated protein kinases[J].J Cell Physiol，2003，197（3）：453-462.

[9]黃叔仁，張曉峰，魏文斌，等.眼底病診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：249-250.

[10]孫斌，成霄黎.高度近視眼血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)[J].中華眼底病雜志，1998，14（4）：255-256.

[11]劉衛(wèi)，張勇進(jìn).糖尿病性視網(wǎng)膜病變[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：眼科學(xué)分冊(cè)，2005，29（5）：352-357.