鄭加軍 王付軍 閆豐華

患者女，27歲。來(lái)診前9 h因“變應(yīng)性鼻炎”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)下鼻甲注射曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）封閉治療，當(dāng)注射TA混懸液數(shù)分鐘后患者即出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心慌、手抖、全身冷汗，并雙眼黑蒙，視物不見(jiàn)，隨即予“口服糖水、平臥位”等處理，半小時(shí)后全身癥狀緩解，雙眼仍然視物不見(jiàn)，隨后予“降眼壓、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)及能量”等治療（具體不詳），病情無(wú)緩解，伴右眼流淚，輕度脹痛感。無(wú)明顯頭疼，頭暈、惡心、嘔吐等不適。急診來(lái)我院以“雙眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞”收治入院。眼科檢查：雙眼視力無(wú)光感；眼壓：右眼 18.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼16.8 mmHg。右眼：眼瞼輕度腫脹，球結(jié)膜充血水腫，瞳孔橫橢圓形約4 mm×6 mm，直接間接對(duì)光反射消失。眼底視盤邊界欠清，色澤正常，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈都變細(xì)，小動(dòng)脈幾乎不可辨認(rèn)，后極部少許線狀出血，部分血管呈節(jié)段性串珠樣改變，黃斑區(qū)“櫻桃紅”樣改變，中心凹反光消失，距黃斑中心凹約3～4 DD范圍視網(wǎng)膜灰白色水腫，周邊部網(wǎng)膜可見(jiàn)多處灰白色團(tuán)狀水腫區(qū)（圖1A）。左眼：眼瞼無(wú)腫脹，球結(jié)膜無(wú)充血水腫，瞳孔圓約6 mm×6 mm，直接間接光反射消失。眼底視盤邊界清，色澤正常，黃斑區(qū)“櫻桃紅”樣改變，中心凹反光消失，黃斑區(qū)小動(dòng)脈變細(xì)并呈節(jié)段性串珠樣改變，距黃斑中心凹約2～3 DD范圍視網(wǎng)膜灰白色水腫，周邊部網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯缺血水腫（圖1B）。全身檢查：無(wú)明顯異常。入院診斷：雙眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞。

入院后立即給予吸氧、擴(kuò)血管、降眼壓、眼球按摩、維生素類營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等支持治療。2 d后患者右眼視力仍無(wú)光感，左眼視力數(shù)指/40 cm。右眼瞼仍輕度腫脹，瞼球結(jié)膜充血水腫明顯，前房?jī)?nèi)少許白色絲絮狀滲出物，眼底檢查情況無(wú)明顯改變。第3天前房?jī)?nèi)炎性滲出加重，晶狀體前表面形成白色滲出膜，加用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)右眼，其他治療同前。用藥8 d后右眼腫脹消失，球結(jié)膜充血水腫明顯減輕，前房?jī)?nèi)炎癥細(xì)胞及膜性滲出均完全吸收，眼底后極部視網(wǎng)膜水腫減輕，周邊部視網(wǎng)膜水腫仍明顯；左眼前節(jié)正常；眼底后極部水腫減輕。查右眼視力仍無(wú)光感，左眼視力 0.12（-6.00 DS）。

12 d后患者出院：右眼視力無(wú)光感，左眼視力0.12（-6.00 DS）。右眼：外眼及前節(jié)正常；眼底視盤邊界清，色稍淡，后極部及周邊部視網(wǎng)膜灰白色水腫減輕，后極部線狀出血尚未完全吸收，黃斑區(qū)“櫻桃紅”改變不明顯，中心凹反光消失。左眼：外眼及前節(jié)正常；眼底視盤邊界清，色稍淡，后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫減輕，黃斑區(qū)“櫻桃紅”消失，中心凹反光存在。

3個(gè)月后來(lái)院復(fù)查：右眼視力無(wú)光感，左眼視力0.12（-6.00 DS）。右眼：外眼及前節(jié)正常；眼底視盤邊界清，色蒼白，后極部及周邊部網(wǎng)膜灰白色水腫完全消退，后極部線狀出血已吸收，黃斑中心凹反光消失，黃斑區(qū)小血管變細(xì)并呈白線狀（圖2A）。左眼：外眼及前節(jié)正常；眼底視盤邊界清，色稍淡，后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫完全消退，黃斑區(qū)小血管未見(jiàn)白線狀改變，中心凹反光存在（圖2B）。輔查視野：右眼視野全盲，左眼中心注視大暗點(diǎn)，周邊視野正常。患者因?qū)Φ鈩┻^(guò)敏未行FFA檢查。

討論

自Raw于1967年首次報(bào)道鼻甲內(nèi)注射皮質(zhì)激素致盲以來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也陸續(xù)報(bào)道此癥。目前國(guó)內(nèi)一側(cè)下鼻甲注射甲潑尼龍、TA引起同側(cè)眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的病例時(shí)有報(bào)道，雙側(cè)下鼻甲注射TA混懸液致雙眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞也有過(guò)報(bào)道〔1-2〕，但本例患者行一側(cè)下鼻甲注射TA致雙眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞，且在治療過(guò)程中一眼出現(xiàn)很明顯的炎癥反應(yīng)的病例目前尚未見(jiàn)報(bào)道。

筆者認(rèn)為本例患者行右側(cè)下鼻甲注射TA引起雙眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞，其發(fā)生機(jī)制并不完全相同。右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞，其機(jī)制可能為該患者在行下鼻甲注射曲安奈德混懸液時(shí)，較大的栓子經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈吻合支直接進(jìn)入眼動(dòng)脈所致；本例患者在治療過(guò)程中，右眼前節(jié)出現(xiàn)了很明顯的炎癥反應(yīng)可能是眼動(dòng)脈阻塞后，其眼動(dòng)脈的小分支睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈所供應(yīng)的虹膜、睫狀體缺血而導(dǎo)致炎癥滲出反應(yīng)。左眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞，其機(jī)制可能為注射時(shí)的疼痛使患者過(guò)度緊張、疼痛刺激引起反射性視網(wǎng)膜動(dòng)脈血管強(qiáng)烈持續(xù)痙攣、管徑變細(xì)而使更小的藥物栓子阻塞左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈所致。

TA是抗炎及抗過(guò)敏作用極強(qiáng)的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，對(duì)緩解變態(tài)反應(yīng)性疾病療效極佳，在臨床上下鼻甲注射對(duì)于過(guò)敏性鼻炎的治療也取得了較為肯定的療效，以致被許多耳鼻喉醫(yī)生所接受并應(yīng)用〔4〕。但在臨床應(yīng)用TA混懸液行下鼻甲封閉治療過(guò)敏性鼻炎的過(guò)程中，致眼動(dòng)脈阻塞的情況偶有發(fā)生，給患者視功能造成嚴(yán)重的損害。本病例給了我們深刻的教訓(xùn)，為防止上述情況發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）鼻內(nèi)注射前應(yīng)消除患者的緊張心理，減少發(fā)生眼動(dòng)脈痙攣的可能性。（2）避免用顆粒較大的藥液（下鼻甲封閉不宜用懸浮液藥物注射），注射時(shí)藥液應(yīng)搖勻后使用，如有沉淀等現(xiàn)象則不用。（3）注射前局部用1%麻黃堿、1%丁卡因棉片，使該處黏膜收縮，避免藥物直接進(jìn)入血管內(nèi)。（4）注射藥液應(yīng)于黏膜表層，切莫過(guò)深過(guò)后，避免損傷血管；抽吸無(wú)回血后方可注藥；且注藥時(shí)不能太快，如有不良反應(yīng)立即停止操作，切忌加大壓力或強(qiáng)行注射。（5）用藥前應(yīng)該詳細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)有藥物過(guò)敏及過(guò)敏體質(zhì)者更應(yīng)慎之。（6）注射后密切觀察病人反應(yīng)，一旦發(fā)生視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒按其處理原則積極給予吸氧、擴(kuò)血管、降眼壓、眼球按摩、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。

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