周彩華，張玲芝，饒 艷，孫 麗，黃麗華

（1.浙江醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，浙江杭州 310053；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

臨床能力是通過臨床實踐形成的解決患者問題的技術(shù)和能力，是培養(yǎng)合格醫(yī)護(hù)人員的重要內(nèi)容之一［1］。護(hù)理臨床能力是指護(hù)理人員順利、有效地完成以患者為中心的各項活動所必須具備的、潛在的、穩(wěn)定的心理特征［2］。護(hù)生臨床能力的評價，是檢測護(hù)理教育質(zhì)量的一個重要手段，是有效進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。目前國內(nèi)大多數(shù)護(hù)理院校對學(xué)生評價存在方法單一、評價不全面的問題［3］。本研究旨在針對護(hù)理?？粕R床能力的基本內(nèi)涵，構(gòu)建一套適合我國國情、具有較高信度和效度的護(hù)理專科生臨床能力評價指標(biāo)體系，為我國高職高專護(hù)理教學(xué)質(zhì)量評價提供科學(xué)的依據(jù)和手段?，F(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 組建研究小組 邀請4 名護(hù)理管理專家（2名護(hù)理部主任和2名護(hù)士長）、5名臨床總帶教老師、2名護(hù)理教育專家（高校教授）組成研究小組。查閱國內(nèi)外高職高專護(hù)生培養(yǎng)目標(biāo)、能力評價及臨床護(hù)士應(yīng)具備的核心能力、整體素質(zhì)要求等文獻(xiàn)［4-6］，設(shè)計專家咨詢問卷，確定咨詢專家，對咨詢返回的信息進(jìn)行整理回饋。

1.2 質(zhì)性研究法形成敏感性指標(biāo) 應(yīng)用質(zhì)性研究方法，篩選護(hù)理?？粕R床能力評價的敏感性指標(biāo)。采用立意抽樣方法，選擇省護(hù)理學(xué)會專家1名、三級甲等醫(yī)院護(hù)理部主任3 名、科護(hù)士長2名、總帶教老師3名進(jìn)行深入訪談；對8名資深護(hù)士長、8名帶教老師、6 名高校護(hù)理教師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)問卷調(diào)查。訪談和問卷調(diào)查內(nèi)容圍繞高職高專護(hù)理人才培養(yǎng)目標(biāo)及護(hù)士的工作職責(zé)，引導(dǎo)被訪談?wù)呙枋鲎o(hù)理?？粕R床能力評價的內(nèi)容及方法。通過反復(fù)聽取錄音、閱讀記錄、整理數(shù)據(jù)，最后對數(shù)據(jù)采取再次閱讀、反思、編碼、分類和提煉主題的方法進(jìn)行分析，形成敏感性指標(biāo)，即Ⅰ級指標(biāo)4個、Ⅱ級指標(biāo)17個、Ⅲ級指標(biāo)56個。研究小組經(jīng)過3輪討論，依照目前護(hù)士的工作職責(zé)和指標(biāo)體系的構(gòu)建原則，對敏感性指標(biāo)進(jìn)行逐條討論、修改、增加、刪除，最終確定包含4個Ⅰ級指標(biāo)、15個Ⅱ級指標(biāo)、36個Ⅲ級指標(biāo)的初步條目，并對護(hù)理專科生臨床能力的概念內(nèi)涵進(jìn)行了初步界定。

1.3 德爾菲（Delphi）法確立評價指標(biāo)體系

1.3.1 選擇咨詢專家 在浙江省護(hù)理中心專家?guī)熘绣噙x出來自省內(nèi)三級甲等、三級乙等、二級甲等醫(yī)院30名護(hù)理管理專家和來自全國5所本科高校及7所醫(yī)學(xué)類高職高專院校12 名護(hù)理教育專家。42名咨詢專家均為女性，平均年齡（43.03±10.18）歲，平均護(hù)齡（22.03＋11.43）年，平均教齡（17.38＋6.80）年，從事管理工作年限（12.32±8.65）年，80%以上專家具有本科及以上學(xué)歷，97%以上專家具有高級職稱。

1.3.2 專家咨詢過程 進(jìn)行3 輪專家咨詢。第1輪主要是篩選、確立各級指標(biāo)內(nèi)涵及評價方法，根據(jù)專家意見修改；第2輪主要回饋上輪咨詢意見及修改結(jié)果，再次咨詢意見及進(jìn)行修改；第3輪主要對各指標(biāo)權(quán)重依據(jù)經(jīng)驗進(jìn)行判定，建立指標(biāo)體系的基本框架。咨詢專家對各級考核指標(biāo)的內(nèi)涵及評價方法的重要性和可操作性，依照Likert 5級評分法分為不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要，分別賦予1分、2分、3分、4分、5分。最終刪除重要性或可操作性3分及以下，并且變異系數(shù)大于0.30的條目。

1.4 信效度研究 對本校在浙江省杭州市7家三級甲等醫(yī)院實習(xí)滿8個月的96名護(hù)生，由臨床帶教老師應(yīng)用護(hù)理?？粕R床能力評價表進(jìn)行考核，并對該量表進(jìn)行信效度分析。96名護(hù)生臨床能力測評表回收率100%，其中有效測評表93份，有效回收率96.88%。分析護(hù)生的臨床能力水平，Ⅰ級指標(biāo)每項原始分為5分，加權(quán)以后評價表總分也為5分，4.5～5.0分為優(yōu)秀，4.0～4.4分為良好，3.5～3.9 分 為 中 等，3.0～3.4 分 為 及 格，＜3.0分為不及格。采用內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach'sα系數(shù)）作為信度系數(shù)，考查內(nèi)容的穩(wěn)定性。采用Pearson檢驗測評各條目得分與總分的相關(guān)性，分析內(nèi)容效度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計算各指標(biāo)重要性及可操作性的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)，權(quán)重的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、各級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)W、Cronbach'sα系數(shù)及Pearson相關(guān)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù) 第l輪咨詢發(fā)放問卷42份，回收41份，有效問卷40份，回收率及有效回收率分別為97.62%和95.24%，有16名專家提出35條建議；第2輪咨詢發(fā)放問卷40份，回收40份，均為有效問卷，有2名專家提出了11條建議。第1輪咨詢，專家的判斷系數(shù)和對咨詢內(nèi)容的熟悉程度值為0.930和0.730，權(quán)威系數(shù)0.83；第2輪咨詢，專家的判斷系數(shù)和對咨詢內(nèi)容的熟悉程度值為0.903和0.711，權(quán)威系數(shù)為0.81。

2.2 各條目重要性和可操作性的意見集中程度

第1輪咨詢，各條目重要性和可操作性評分為4.35～4.98 分、3.80～4.83 分，變 異 系 數(shù) 為0.03～0.18和0.09～0.27；第2輪咨詢，各條目重要性和可操作性評分為4.15～4.93 分、3.75～4.78分，變異系數(shù)為0.03～0.17和0.09～0.24。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 護(hù)理?？粕R床能力評價指標(biāo)體系及信效度 對咨詢結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，對指標(biāo)體系予以調(diào)整，最終形成包含4個I級指標(biāo)、18個Ⅱ級指標(biāo)和45個Ⅲ級指標(biāo)的護(hù)理專科生臨床能力評價指標(biāo)內(nèi)涵及權(quán)重。本研究測得Ⅰ級指標(biāo)總得分為（4.26±0.54）分，總α系數(shù)為0.804，4個Ⅰ級指標(biāo)α系數(shù)分別為0.785、0.917、0.824、0.839，Ⅱ級指標(biāo)與其所包含分項目的α系數(shù)均＞0.7。內(nèi)容效度檢驗結(jié)果顯示各Ⅱ級指標(biāo)與其所包含分項目的相關(guān)系數(shù)均＞0.6。護(hù)理專科生臨床能力評價指標(biāo)內(nèi)涵和權(quán)重及信效度得分情況見表2，4個I級指標(biāo)得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)及P值見表3。

表2 護(hù)理?？粕R床能力評價指標(biāo)內(nèi)涵和權(quán)重及信效度得分情況

表3 Ⅰ級指標(biāo)得分與總分之間的相關(guān)分析

3 討 論

3.1 護(hù)理專科生臨床能力的概念和內(nèi)涵 根據(jù)專家咨詢結(jié)果分析，對護(hù)理?？粕?，護(hù)理臨床能力概念是指應(yīng)用護(hù)理程序?qū)ψo(hù)理對象實施整體護(hù)理的能力，其內(nèi)涵包括臨床護(hù)理專業(yè)能力、溝通合作能力、護(hù)理職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)發(fā)展能力。基于護(hù)士臨床護(hù)理工作的內(nèi)涵及特點，臨床護(hù)理專業(yè)能力涵蓋了評估患者能力、護(hù)理決策能力、護(hù)理干預(yù)能力、技術(shù)操作能力、理論知識學(xué)習(xí)應(yīng)用能力、健康教育能力、護(hù)理文書處理能力、應(yīng)用法律知識能力8個維度，全面系統(tǒng)地反映了護(hù)士的工作職責(zé)、目標(biāo)及崗位特點；溝通能力、合作協(xié)調(diào)能力是護(hù)士在臨床工作中作為溝通合作能力所必需具備的能力，同時護(hù)士應(yīng)具有良好的護(hù)理職業(yè)素質(zhì)包括職業(yè)態(tài)度、職業(yè)行為習(xí)慣、身體素質(zhì)、心理素質(zhì)，除此之外，護(hù)理?？粕R床能力還包括了專業(yè)發(fā)展能力，使臨床能力評價中體現(xiàn)了發(fā)展性評價的意義。

3.2 護(hù)理?？粕R床能力指標(biāo)體系分析

3.2.1 具有科學(xué)性和可靠性 Delphi法是利用專家的知識、經(jīng)驗、智慧，通過通信或其他匿名的方式進(jìn)行信息交換，逐步地取得較一致的意見，是一種預(yù)測、評價和收集意見的方法，具有匿名性、信息反饋性和統(tǒng)計推斷性等特點［7］。專家素質(zhì)和數(shù)量選擇是否恰當(dāng)，是建立科學(xué)、客觀、系統(tǒng)的評估指標(biāo)框架的關(guān)鍵，本研究咨詢專家數(shù)量符合Delphi技術(shù)一般專家人數(shù)15～50 名的要求。專家的積極系數(shù)是指專家對研究的關(guān)心及合作程度［8］，由調(diào)查的回收率來表示，一般認(rèn)為50%回收率是可以用來分析的最低比例，60%回收率是好的，70%回收率是非常好的結(jié)果，本研究的專家積極系數(shù)較高，回收率均＞95%，反映了專家對本研究的熱忱與支持。專家權(quán)威系數(shù)Cr≥0.7即認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠，且Cr越大，權(quán)威程度越大［9］，本研究兩輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.83、0.81，提示具有較好的權(quán)威性，為咨詢結(jié)果的可靠性提供了保證。表1顯示，兩輪咨詢中，護(hù)理大專畢業(yè)生應(yīng)具備臨床能力總體指標(biāo)專家協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.01），表明全部專家對指標(biāo)重要性程度的意見協(xié)調(diào)，預(yù)測結(jié)果可??；兩輪咨詢，專家對各指標(biāo)的重要性及可操作性評分的變異系數(shù)均小于0.3，說明專家意見比較一致。第2輪咨詢中，專家對I、Ⅱ級指標(biāo)的結(jié)構(gòu)未提出任何異議.可見專家對高職高專護(hù)士培養(yǎng)目標(biāo)為基礎(chǔ)的指標(biāo)分級思路基本認(rèn)同。

3.2.2 內(nèi)容選取全面合理 在建立指標(biāo)體系過程中，既要有臨床護(hù)士各項工作職責(zé)，又要突出護(hù)理?？粕奶攸c。嚴(yán)格說來，能力和素質(zhì)是不能等同的概念，但本研究進(jìn)行專家問卷調(diào)查和深入訪談時，多位專家提出護(hù)生的護(hù)理職業(yè)素質(zhì)對臨床能力的綜合評價很重要，因此，本研究將護(hù)理職業(yè)素質(zhì)列入評價指標(biāo)體系。有專家提出護(hù)生應(yīng)掌握基本的法律法規(guī)知識，認(rèn)為應(yīng)用法律知識的能力指標(biāo)很重要，應(yīng)增加到臨床護(hù)理專業(yè)能力Ⅱ級指標(biāo)中，該建議予以采納。因目前臨床采用電子化病例比較多，臨床護(hù)理知識更新快，有專家建議增加利用信息能力和自我更新知識能力指標(biāo)，建議將這2項指標(biāo)放在Ⅰ-4專業(yè)發(fā)展能力的Ⅱ級指標(biāo)中，該建議予以采納。多位專家認(rèn)為臨床科研能力和臨床教學(xué)能力對護(hù)理專科生存在一定難度，是護(hù)理本科生應(yīng)具備的臨床能力，因而刪除這2項指標(biāo)。另有專家建議合并Ⅱ-3 護(hù)理干預(yù)能力與Ⅱ-4技術(shù)操作能力，考慮到兩者為不同能力的體現(xiàn)，分開評價更為詳盡。在Ⅱ-16護(hù)理管理能力中，專家認(rèn)為患者管理和時間管理對護(hù)士來講是必須具備的能力，因而增加Ⅲ-40管理患者活動的能力和Ⅲ-41時間管理能力2項指標(biāo)。

3.2.3 具有較高的信效度 內(nèi)部一致性信度主要反映的是測驗內(nèi)部項目之間的信度關(guān)系，考察測驗的各項目是否測量了相同的內(nèi)容或特質(zhì)。護(hù)理研究中以相關(guān)系數(shù)0.7或以上作為量表可靠性較高［10］。本量表測得總α系數(shù)為0.804，4個Ⅰ級指標(biāo)α系數(shù)分別為0.785、0.917、0.824、0.839，說明該量表的內(nèi)部一致性信度較高。內(nèi)容效度指的是測驗項目對有關(guān)內(nèi)容或行為取樣的適用性，從而確定測驗是否是所欲測量行為領(lǐng)域的代表性取樣［11］。本研究Ⅰ、Ⅱ級指標(biāo)得分與總分的相關(guān)系數(shù)均＞0.6，說明該量表具有較好的內(nèi)容效度。

3.3 護(hù)理?？粕u價結(jié)果分析 93名?？谱o(hù)生抽樣測評顯示，總分（4.26±0.54）分，臨床護(hù)理專業(yè)能力、溝通合作能力、專業(yè)發(fā)展能力得分為良，護(hù)理職業(yè)素質(zhì)得分為優(yōu)，護(hù)生的個人臨床能力評分大部分為良好和中等，表明被調(diào)查護(hù)生大部分臨床能力水平達(dá)到了培養(yǎng)目標(biāo)；Ⅱ級指標(biāo)中的身體素質(zhì)、心理素質(zhì)得分為優(yōu)秀，護(hù)理決策能力、理論知識學(xué)習(xí)應(yīng)用能力得分為中等，其余指標(biāo)得分均為良。作為專科護(hù)生，護(hù)理決策能力，包括制訂護(hù)理計劃的能力和提出護(hù)理問題的能力，是其實習(xí)過程中所需提高的重點和難點，有待教育者進(jìn)一步重視。理論知識學(xué)習(xí)應(yīng)用能力是護(hù)生必備能力之一，無論學(xué)校還是臨床教學(xué)，都必須從教學(xué)內(nèi)容、方法等方面提高護(hù)生的應(yīng)用實踐能力。

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