和 嵐，李 賽，李 東

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京100191)

腧穴(point)是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的部位，是針灸治療疾病的刺激點(diǎn)與反應(yīng)點(diǎn)。一個(gè)具有完整意義的穴位概念，在臨床實(shí)踐中非常必要。傳統(tǒng)針灸學(xué)在腧穴定位、針刺方法等方面，比較含糊，較之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，這也帶來(lái)了臨床療效的差異，甚至引起針刺意外的發(fā)生[1]。引進(jìn)“靶點(diǎn)”的概念，采用特定的組織層面對(duì)穴位深度進(jìn)行界定，是有積極意義的。

1 臨床需要穴位的完整信息

穴位不是位于皮下，而是位于深部組織結(jié)構(gòu)之中[2]。這就決定了穴位除了清晰的體表定位以外，還需要明確其他一些要素。比如，針刺所涉及的神經(jīng)、血管、肌肉等組織結(jié)構(gòu);不同組織結(jié)構(gòu)針刺時(shí)特異性的臨床感受(得氣);同一穴位針對(duì)不同病種的針刺方向、角度、深淺;針刺治療量及穴位功能的機(jī)理認(rèn)知等等。是否對(duì)這些要素了解，直接關(guān)系到臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)修養(yǎng)和治療效果。然而，既往的文獻(xiàn)、書(shū)籍提供的信息，難以滿足臨床一線工作者的實(shí)際需要。甚至可以說(shuō)傳統(tǒng)中醫(yī)思維定式下的經(jīng)典文獻(xiàn)，是無(wú)法提供滿意答案的。

重新深入剖析腧穴，既是臨床一線的要求，也是新形勢(shì)的要求。國(guó)際上最新修訂版“針刺臨床試驗(yàn)干預(yù)措施報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(standards for reporting interventions in clinical trials of acupuncture，STRICTA)”[3]對(duì)針刺細(xì)節(jié)提出了要求，建議“采用指定的計(jì)量單位或特定的組織層面”對(duì)針刺深度進(jìn)行描述，旨在提高針刺臨床試驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量，將有助于“對(duì)這些試驗(yàn)的解釋和重復(fù)”。2000年起國(guó)家中醫(yī)管理局決定對(duì)臨床診療技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)的、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)范研究，提出“凝練關(guān)鍵技術(shù)”、“規(guī)范可控操作”的思想。以往參數(shù)不明、以經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)的傳統(tǒng)方法或?qū)⒚媾R挑戰(zhàn)。

2 以特定組織層面定位穴位——“靶點(diǎn)”的設(shè)想

暫且借鑒西醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)明一下。放射線從不同方位照射，匯集到病變部位，這個(gè)病變部位叫做靶點(diǎn)(target point)。靶點(diǎn)就是治療的目標(biāo)，可以理解為是一個(gè)穴位豐富內(nèi)涵的核心內(nèi)容。針刺操作只是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊的方法學(xué)而已。有學(xué)者認(rèn)為，影響針灸效應(yīng)的關(guān)鍵要素是刺激并非穴位。換句話說(shuō)，只要有合適的針灸刺激，即使不一定在規(guī)定的體表穴位點(diǎn)上，也能獲得一定的效應(yīng)[4]。這就是著眼于靶點(diǎn)這個(gè)針刺目標(biāo)及由此帶來(lái)的實(shí)際效果。

操作上，西醫(yī)有“入路”(方向)的規(guī)定。例如，靶點(diǎn)激光治療，就采用三維(水平位、冠狀位、矢狀位)定位方法，來(lái)確立激光的唯一入路。醫(yī)者結(jié)合立體圖，便能一目了然[5]。避免了針刺方向的隨意性。眾所周知，針刺方向、深度不同，針刺的結(jié)果必然有所差異。而傳統(tǒng)的針灸學(xué)，對(duì)此往往重視不夠。比如，夾承漿穴(HN)“斜刺或平刺0.5～1寸”;極泉穴(HT1)“直刺或斜刺0.3～0.5寸”;中府穴(LU1)“向外斜刺或平刺0.5～0.8寸”等等，針刺方向上都沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)定。針刺深淺的標(biāo)準(zhǔn)“得氣”，也因感覺(jué)多種多樣而難以界定。西醫(yī)學(xué)已經(jīng)廣泛引進(jìn)計(jì)算機(jī)、影像學(xué)等輔助技術(shù)來(lái)完善手術(shù)定位，避免人為判斷不當(dāng)造成的風(fēng)險(xiǎn)[2]。這些先進(jìn)的理念給中醫(yī)針灸學(xué)提供了良好的示范。

3 談?wù)剮讉€(gè)穴位的針刺靶點(diǎn)

有些中醫(yī)針灸教材、解剖學(xué)教材增加了穴位局部解剖的內(nèi)容，這是研究針刺靶點(diǎn)所必備的知識(shí)。科學(xué)家對(duì)穴位的微觀研究也正逐步深入。在此，結(jié)合多年來(lái)我院針灸臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，就幾個(gè)穴位與同行進(jìn)行交流。希望借助“靶點(diǎn)”的概念，結(jié)合解剖層次、特異性的“得氣”表現(xiàn)等內(nèi)容，完整地釋義穴位，為臨床有效操作提供參考。

3.1 頸臂穴

靶點(diǎn):臂叢神經(jīng)。體表定位:鎖骨內(nèi)1/3與外2/3交界處直上1寸。刺法:直刺0.5～0.8寸，尋找臂叢神經(jīng)。不宜深刺。得氣:突然麻電感向上肢遠(yuǎn)端放射即為刺中臂叢神經(jīng)。主治:用于治療頸椎病手臂疼痛及上肢麻木、癱瘓。解剖:皮下有胸鎖乳突肌，頸外側(cè)動(dòng)、靜脈分支，布有臂叢神經(jīng)。機(jī)理分析:臂叢神經(jīng)是頸神經(jīng)的一部分，分布于上肢，主管感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)。經(jīng)絡(luò)、腧穴與神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系頗為密切，是經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的重要組成部分。針刺有利于恢復(fù)神經(jīng)支配區(qū)的功能。

3.2 啞門穴

靶點(diǎn):硬脊膜。體表定位:第二頸椎棘突與寰椎后弓之間進(jìn)針。見(jiàn)圖1。刺法:患者頭向前微俯、項(xiàng)肌放松，針尖沿第二頸椎棘突上緣向口唇方向直刺。進(jìn)針1寸以后應(yīng)緩慢送針，當(dāng)刺到硬脊膜時(shí)，患者可有上下放射的酸脹感，應(yīng)立即停針。一般瘦人1.5寸，胖人也不可超過(guò)1.8寸。得氣:在針刺過(guò)程中，一般可遇到兩種阻力:先堅(jiān)硬而有彈性的阻力，為項(xiàng)韌帶、黃韌帶;此后出現(xiàn)落空感，說(shuō)明已進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外腔;緊接再遇到柔軟的阻力時(shí)，即說(shuō)明針尖已刺到硬脊膜處。此時(shí)患者突然出現(xiàn)放射感。主治:癲、狂、癇、中風(fēng)失語(yǔ)。解剖:皮膚、項(xiàng)韌帶、項(xiàng)肌、黃韌帶、硬脊膜——蛛網(wǎng)膜下腔——脊髓。注意:針刺方向萬(wàn)萬(wàn)不可朝上刺，避免刺傷延髓。針刺不可過(guò)深，不可突破硬脊膜，以防造成蛛網(wǎng)膜下腔出血。機(jī)理分析:督脈與陽(yáng)維脈交會(huì)穴。接近于腦部，是神經(jīng)通路的重要部位。機(jī)理方面有待深入研究。

圖1 啞門穴

3.3 至陽(yáng)穴

靶點(diǎn):第七肋間神經(jīng)。體表定位:第七胸椎棘突下，人體后正中線。刺法:向上斜刺0.5～1寸。得氣:患者有酸脹麻木感沿肋骨向身體前側(cè)放射。主治:頑固性呃逆、氣喘、肋間神經(jīng)痛等。解剖:皮下主要有腰背筋膜，棘上韌帶及棘間韌帶;有第七肋間動(dòng)脈背側(cè)支及棘突間靜脈叢;布有第七肋間神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支。機(jī)理分析:第七肋間神經(jīng)分布于肋間肌、胸壁皮膚和胸膜壁層;進(jìn)一步走于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，支配肋間肌、腹前、外側(cè)壁的肌肉、皮膚和胸、腹膜壁層。直接刺激該神經(jīng)有抑制疼痛、緩解膈肌痙攣的作用。

3.4 長(zhǎng)春2號(hào)穴(頦孔)

靶點(diǎn):頦孔。內(nèi)有三叉神經(jīng)第三支頦神經(jīng)。體表定位:位于下頜骨體的外側(cè)面，第1～2前臼齒中間的下方，下頜骨上、下緣之間，咬肌前緣與頦正中線之間的中點(diǎn)。見(jiàn)圖2。刺法:皮膚消毒，經(jīng)夾承漿穴(頦唇溝中點(diǎn)旁開(kāi)1寸)與皮膚呈45°向前下方刺入直達(dá)骨面，沿骨面繼續(xù)進(jìn)針直至滑入頦孔出現(xiàn)異感。行捻轉(zhuǎn)手法。得氣:患者有酸脹麻木或沿神經(jīng)走行方向觸電樣放散感。醫(yī)者針下有沉澀、緊滯如入槽縫感。主治:三叉神經(jīng)第三支疼痛。解剖:頦孔在口輪匝肌中，呈橢圓形或圓形，孔口開(kāi)向后上方。有三叉神經(jīng)第三支頦神經(jīng)經(jīng)過(guò)。機(jī)理分析:這是針刺麻醉、針刺鎮(zhèn)痛理論的具體應(yīng)用?！半娽樦苯哟碳鲗?dǎo)痛覺(jué)的神經(jīng)，一方面可以使這類神經(jīng)痛覺(jué)的傳導(dǎo)發(fā)生阻滯，同時(shí)又可使脊髓背角細(xì)胞對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)受到抑制”，針刺相關(guān)神經(jīng)其效果甚至優(yōu)于該穴位[5]。

3.5 鼻炎3穴(蝶腭神經(jīng)節(jié))

圖2 長(zhǎng)春2號(hào)穴

靶點(diǎn):蝶腭神經(jīng)節(jié)(SPG)。體表定位:體表相當(dāng)于下關(guān)穴，見(jiàn)圖3。刺法:患者頭部稍許向后仰，半張口。皮膚消毒后，在顴弓下緣的弓形切跡處，快速垂直將針刺入皮膚。調(diào)整針的方向，針尖朝向?qū)?cè)目?jī)?nèi)眥繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)刺入接近60 mm左右時(shí)，一般可出現(xiàn)鼻部、面頰(三叉神經(jīng)第Ⅱ支分布區(qū))放射感。此時(shí)達(dá)翼腭窩。如果針感不明顯，則需將針提出一些，稍改方向再刺入，直至針尖滑入一個(gè)骨縫，即翼腭窩，并患者出現(xiàn)上述針感。得氣:患者鼻部、面頰部放射感。主治:鼻炎、三叉神經(jīng)第二支疼痛。解剖:翼腭窩位于顱底下面，眼眶之后，顳下窩的內(nèi)側(cè)，是一個(gè)寬3～4 mm，深約10 mm的裂隙，呈漏斗狀，尖端朝下。SPG位于其上部。注意:翼腭窩的針刺不宜過(guò)深(翼腭窩的深度僅為10 mm左右)，以免刺入鼻腔或眶下裂而傷及眼球。機(jī)理分析:蝶腭神經(jīng)是Ⅱ支的重要分支，經(jīng)過(guò)SPG。SPG是一個(gè)植物神經(jīng)節(jié)，含有交感、副交感和感覺(jué)神經(jīng)纖維。它位于顱底翼腭窩內(nèi)，與面部感覺(jué)及鼻部粘膜腺體分泌、血管舒縮運(yùn)動(dòng)有關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)，刺激SPG可以調(diào)整交感、副交感神經(jīng)平衡，治療鼻炎。

圖3 鼻炎3穴

3.6 極泉穴

靶點(diǎn):臂叢神經(jīng)。體表定位:腋窩正中，腋動(dòng)脈搏動(dòng)處。刺法:避開(kāi)腋動(dòng)脈，直刺0.3～0.5寸。得氣:患者有向手部的放散感。主治:肩臂痛、上肢麻木、癱瘓。解剖:在胸大肌的外側(cè)緣，深層為喙肱肌;外側(cè)為腋動(dòng)脈;布有臂叢神經(jīng)(尺神經(jīng)、正中神經(jīng)，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng))。機(jī)理分析:臂叢神經(jīng)分布于上肢肌肉、皮膚，針刺有止痛作用。此外，通過(guò)刺激神經(jīng)，恢復(fù)上肢肌肉功能。

4 針刺不同結(jié)構(gòu)時(shí)持針者與受針者的感覺(jué)

針體作為異物突然進(jìn)入后，必然導(dǎo)致出現(xiàn)原始的應(yīng)激反應(yīng)，人體會(huì)正確地探知這一異物的存在，做出相應(yīng)的調(diào)整(應(yīng)激反應(yīng)和去應(yīng)激反應(yīng))，這樣針刺就達(dá)到了治療目的[6]。由于不同組織對(duì)針刺的反映有所不同，治療上為了實(shí)現(xiàn)穴位療效最大化，需要掌握特異性的得氣感。①皮膚:術(shù)者有彈性和粘滯感。患者因皮膚布有豐富的感受器而產(chǎn)生疼痛和發(fā)脹的感覺(jué)。②皮下組織:因組織疏松針刺阻力較小?；颊吒袘?yīng)也不大。③骨骼肌:肌纖維纏繞針體，出現(xiàn)粘滯緊縮感。此時(shí)患者產(chǎn)生酸麻脹沉感。④韌帶:產(chǎn)生堅(jiān)韌的阻力。⑤血管:柔軟而有彈性的阻力，針柄隨脈搏出現(xiàn)搏動(dòng)?；颊哂刑弁锤?。起針后，局部呈現(xiàn)青紫色。⑥神經(jīng):強(qiáng)烈的觸電樣快速放散感，并有發(fā)麻的感覺(jué)。刺中交感神經(jīng)時(shí)，有烘熱感及放射的酸脹感。

立足于解剖學(xué)，針刺所涉及的神經(jīng)、血管、肌肉等組織結(jié)構(gòu)問(wèn)題將得以解決，針刺反應(yīng)——得氣，也將可以預(yù)見(jiàn)。受當(dāng)前科學(xué)發(fā)展水平的限制，對(duì)穴位的理解不可避免有其局限性。筆者主要采用活躍于臨床的神經(jīng)學(xué)說(shuō)[7]為依據(jù)，分析穴位的意義。上述穴位中，長(zhǎng)春2號(hào)穴治療三叉神經(jīng)痛[8]已被國(guó)家中醫(yī)藥管理局列入臨床推廣計(jì)劃。鼻炎3穴、頸臂穴、啞門穴本身就是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物，前者在業(yè)界有一定影響[9]，后兩者現(xiàn)已收錄于高等醫(yī)藥院校教材中[5，10]。相信在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)層面上找到一些“令人信服”的依據(jù)，對(duì)針灸的進(jìn)一步傳承和發(fā)揚(yáng)是有益處的。

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