梁榮偉，劉新雄，李學(xué)余，劉艷美

(廣西欽州市婦幼保健院，廣西欽州535000)

多囊卵巢綜合癥(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合癥。因排卵障礙而致不孕則是多囊卵巢綜合征的主要臨床表現(xiàn)。本研究對(duì)PCOS不孕患者應(yīng)用穴位針刺及封閉聯(lián)合輔助生殖技術(shù)進(jìn)行治療，觀察其卵泡發(fā)育及卵子成熟情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究60例均為我院生殖中心診治的不孕癥患者(符合人類輔助生殖技術(shù)治療適應(yīng)癥的患者)，經(jīng)確診為多囊卵巢綜合癥。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例，治療組患者年齡26～37歲，平均28.3歲，對(duì)照組患者年齡24～38歲，平均28.6歲，兩組間比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。簽署知情同意書后開(kāi)始治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1－2]

不孕癥診斷和人類輔助生殖技術(shù)治療適應(yīng)癥參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床技術(shù)操作規(guī)范輔助生殖技術(shù)和精子庫(kù)分冊(cè)》;PCOS參照美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的(ESHRE/ASRM)鹿特丹專家會(huì)議推薦的標(biāo)準(zhǔn)及我國(guó)衛(wèi)生部《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ws 330－2011(多囊卵巢綜合征診斷)》。

1.3 治療方法

治療組采用促性腺激素(Gn)促排卵加穴位刺及封閉聯(lián)合治療。所有患者全部用克羅米芬(CC)+人絨毛膜促性腺激素(HCG)方案，月經(jīng)第5天開(kāi)始服CC(高特制藥責(zé)任公司，50 mg，批號(hào)A1203)50 mg/d，連服5天，子宮內(nèi)膜薄者加用補(bǔ)佳樂(lè)(德國(guó)先靈藥業(yè)有限公司廣州分公司生產(chǎn)，1mg，批號(hào)45091A－3)1 mg～6 mg/d，一直服用到卵泡成熟時(shí)(卵泡直徑達(dá)18 mm、尿LH值上升超過(guò)45 IU/L或達(dá)到65 IU/L)，用HCG(山東煙臺(tái)北方制藥有限公司，2000 IU，批號(hào)201204111)5 000～9 500 IU肌注促排卵?；颊呔x取婦科穴、靈骨穴、三陰交、血海穴(婦科穴位于手背大拇第1節(jié)外側(cè)，從掌指橫紋起，每上二分為一穴、合計(jì)五穴;靈骨穴位于手背虎口、拇指與食指叉骨間，第1掌骨與第2掌骨接合處)，在整個(gè)促排卵周期，于月經(jīng)干凈2～3天后針刺上述穴位，隔日1次，平補(bǔ)平瀉，留針30 min，5 min捻針1次，10～15次為一療程。另外于肌注HCG促排卵當(dāng)日取HCG 500 IU用2 ml生理鹽水(河南省康華藥業(yè)股份有限公司，10 ml，批號(hào)12060902)稀釋封閉上述穴位。

對(duì)照組單純促性腺激素(Gn)促排卵治療。

1.4 卵子采集和評(píng)估

于肌注HCG 36 h后在陰道B超指引下采用雙腔穿刺針自陰道穹窿進(jìn)針，負(fù)壓15 kPa(110 mmHg)，穿刺所有可穿刺卵泡。負(fù)壓抽吸到的卵泡液置于Guinn’1023洗卵液中迅速傳入實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)人員立即在體視顯微鏡下揀卵。

根據(jù)卵－冠－丘復(fù)合物的形態(tài)對(duì)卵子成熟度進(jìn)行初步評(píng)估:①M(fèi)II:成熟卵母細(xì)胞，細(xì)胞核結(jié)構(gòu)消失，第一極體排出;②MI:不成熟卵母細(xì)胞，細(xì)胞核結(jié)構(gòu)消失，第一極體尚未排出，在此階段的卵子中既看不見(jiàn)細(xì)胞核，也看不見(jiàn)第一極體;③GV:細(xì)胞核的結(jié)構(gòu)尚未消失，卵胞漿中可看見(jiàn)圓圓的核結(jié)構(gòu);④過(guò)熟卵母細(xì)胞:放射冠細(xì)胞從卵母細(xì)胞周圍脫落，只有少量黏附于卵母細(xì)胞周圍;⑤黃素化:非常蒼白，OCCS裂解，只有少量膠樣細(xì)胞團(tuán)黏附在卵母細(xì)胞周圍;⑥閉鎖:顆粒細(xì)胞呈碎片，卵子色黑。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，兩組間樣本數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例PCOS患者IVF－ET治療周期中，對(duì)照組30個(gè)周期卵泡數(shù)231個(gè)，獲卵數(shù)145個(gè)，卵子回收率62.77%，卵子成熟率35.86%，不成熟卵子51.72%;治療組30個(gè)周期卵泡數(shù)215個(gè)，獲卵數(shù)170個(gè)，卵子回收率79.07%，卵子成熟率43.53%，不成熟卵子44.12%。治療組卵子回收率和卵子成熟率明顯高于對(duì)照組，而未成熟卵子則明顯低于對(duì)照組，兩組間比較有顯著性差異(P＜0.05)。兩組間獲卵數(shù)、過(guò)熟卵母細(xì)胞、黃素化卵母細(xì)胞和閉鎖卵母細(xì)胞差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組卵母細(xì)胞回收率和卵子成熟率的比較(個(gè))

3 討論

PCOS是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合癥。持續(xù)性無(wú)排卵、雄激素過(guò)多和胰島素抵抗是其重要特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見(jiàn)的原因。PCOS治療的目的主要是建立有排卵的正常月經(jīng)周期，恢復(fù)生育能力，消除多毛。一旦建立了正常的月經(jīng)周期，就能受孕，卵巢也不再產(chǎn)生過(guò)多雄激素，多毛也隨之消失。需要切除或刺破小卵泡改變雌激素水平促進(jìn)排卵，才能順利懷孕。

PCOS患者的西醫(yī)超排卵過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)兩種情況:一種是對(duì)促排卵藥物不敏感，如對(duì)低劑量促性腺激素(Gn)長(zhǎng)時(shí)間不反應(yīng)或?qū)β让追业挚苟鴮?dǎo)致卵泡得不到發(fā)育或生長(zhǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，卵泡發(fā)育成熟時(shí)，子宮內(nèi)膜種植窗關(guān)閉，從而不能妊娠;另一種是在一定Gn作用的情況下產(chǎn)生過(guò)激反應(yīng)誘發(fā)OHSS，以致威脅患者的生命[3]。研究證明，PCOS患者比正常卵巢者獲得更多的未成熟卵[4]。

不孕證中醫(yī)辨證分型大致分為腎虛、血虛(或氣血虧虛)、肝郁、血瘀、痰濕等型，應(yīng)用中藥及針灸治療，療效均不差[5]。董氏奇穴[6]“婦科”治不孕癥中描述，“婦科穴”屬調(diào)經(jīng)理帶，宜通下焦，主治子宮癌、子宮炎、卵巢炎、不妊癥、經(jīng)痛、月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)過(guò)多或過(guò)少、陰痛腫痛、赤白帶下、陰吹、產(chǎn)后風(fēng)癥(月閃風(fēng)癥)等病癥。靈骨穴可通經(jīng)活絡(luò)、清調(diào)肺氣、通降腸胃、通氣清瘀，主治坐骨神經(jīng)痛、腰痛、半身不遂、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)痛、難產(chǎn)、耳鳴等病癥。三陰交和氣海穴為針灸治療婦科疾病的常用穴位。氣海屬任脈之穴，任脈起于胞中，與女子妊娠相關(guān)，可調(diào)一身之元?dú)猓裔槾虤夂Ｔ谛∈髮?shí)驗(yàn)中使性腺重量及性腺激素含量有明顯增加，有調(diào)整和加強(qiáng)下丘腦－垂體－性腺軸的功能[7]，因此氣海對(duì)內(nèi)分泌激素有調(diào)節(jié)作用。三陰交是肝腎脾三陰經(jīng)的交會(huì)穴，可調(diào)理肝脾腎三臟，理氣活血，濡養(yǎng)胞宮，且針刺三陰交能影響正常月經(jīng)周期后半期E2、T的分泌[8]，因此三陰交是治療性腺軸功能異常導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)的常用穴位。

長(zhǎng)期的臨床觀察中體會(huì)到中醫(yī)和西醫(yī)在診治多囊卵巢綜合征上各有短長(zhǎng)，對(duì)多囊卵巢綜合征的診治，除了按照中醫(yī)辨證論治的規(guī)律予以辨證分型施治外，還須將西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果作為處方用藥的重要依據(jù)。因此，中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合是目前中西醫(yī)結(jié)合診治疾病的基本思路。穴位針刺及封閉治療是近年來(lái)較為活躍的中醫(yī)治療新手段，且療效滿意[5－6]。本研究對(duì)PCOS不孕患者在正常的Gn治療過(guò)程中應(yīng)用穴位針刺婦科穴、靈骨穴、三陰交、血海等穴位，在HCG日加用封閉治療，結(jié)果顯示:60例PCOS患者IVF－ET治療周期中對(duì)照組和治療組各30個(gè)周期，兩組間獲卵數(shù)、過(guò)熟卵母細(xì)胞、黃素化卵母細(xì)胞和閉鎖卵母細(xì)胞差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組卵子回收率和卵子成熟率明顯高于對(duì)照組，卵子回收率分別為62.77%(145/231)、79.07%(170/215)，卵子成熟率分別為 35.86%(52/145)、43.53%(80/170)，兩組間比較均有顯著性差異(P＜0.05);而未成熟卵子則明顯低于對(duì)照組，不成熟卵子分別為51.72%(75/145)、44.12%(75/170)，兩組間比較有顯著性差異(P＜0.05)。研究結(jié)果表明中醫(yī)穴位針刺及封閉聯(lián)合西醫(yī)治療PCOS不孕癥具有非常確切的治療效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南·輔助生殖技術(shù)與精子庫(kù)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009

[2]衛(wèi)生部.多囊卵巢綜合征診斷中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47(1):74 －75

[3]李海仙，馬文敏.自然周期未成熟卵體外培養(yǎng)治療多囊卵巢綜合征性不孕癥的臨床研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(7):17－18

[4]Yang SH，Son WY，Yoon SH，et al.Correlation between in vitro mathration of LH receptor in cumulus ceils of the oocytes collected from PCOS patients in hCG primed IVM cycles[J].Hum Reprod，2005，20(8):2097－2103

[5]施茵，馮慧鈞，劉慧榮，等.多囊卵巢綜合征的發(fā)病機(jī)制及針灸治療述評(píng)[J].針灸臨床雜志，2008，24(7):55 －58

[6]楊維杰.董氏奇穴針灸學(xué)[M].北京:中醫(yī)古籍出版社，2002:25

[7]郭建芳，劉涓，石萍.針灸調(diào)經(jīng)法治療排卵障礙性不孕癥臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2012，19(1):72 －73

[8]王欣君.針灸治療多囊卵巢綜合征的機(jī)制[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(24):3315 －3316