凌 琳

血管通路是血液透析患者的生命線，內(nèi)瘺是臨床最常用的血管通路，但對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尚未建立或老年、血管條件差等無(wú)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，會(huì)選擇中心靜脈置管(central venous catheter，CVC)。建立并維護(hù)好血管通路是血液透析成功與否的關(guān)鍵，也是維持血液透析患者生命的重要保證，中心靜脈置管雖然克服了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺難以建立的缺點(diǎn)，但是仍然存在導(dǎo)管滲血、栓塞、感染以及血流不足等并發(fā)癥［1］，影響了導(dǎo)管功能，使血液透析不能正常進(jìn)行。因此，在留置導(dǎo)管期間，為了防止導(dǎo)管堵塞需用肝素鹽水封管，肝素鹽水濃度不同對(duì)預(yù)防血液透析導(dǎo)管堵塞的效果不同，選擇適量濃度的肝素鹽水封管液，既能防止導(dǎo)管堵塞，又能減少出血等肝素副作用，本院自2010年1月～2012年3月采用兩種不同濃度的封管液對(duì)90例血液透析中心靜脈置管封管并對(duì)其效果進(jìn)行觀察比較?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2012年3月90例需進(jìn)行血液透析治療的尿毒癥患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn):采用中心靜脈置管;均無(wú)肝素過敏史;出凝血功能無(wú)明顯異常。將患者按照就診時(shí)間順序編號(hào)，單號(hào)為試驗(yàn)組，雙號(hào)為對(duì)照組，各45例。試驗(yàn)組男33例，女12例。平均年齡52.9歲。平均導(dǎo)管留置時(shí)間58 d。對(duì)照組男26例，女19例。平均年齡49.8歲。平均導(dǎo)管留置時(shí)間56.5 d。兩組患者在性別、年齡、病情及導(dǎo)管留置時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 兩組患者均選用一次性血液透析導(dǎo)管，封管液為普通肝素鈉注射液，規(guī)格為2 ml(12500 U):100 mg/支。

1.2.2 配置肝素鹽水方法 試驗(yàn)組20 mg/ml的肝素鹽水:采用普通肝素1支2 ml(100 mg)加生理鹽水3 ml配置;對(duì)照組25 mg/ml的肝素鹽水:采用普通肝素1支2 ml(100 mg)加生理鹽水2 ml配置。

1.2.3 使用方法 透析患者插管部位均為右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈，插管過程順利。每次治療前取下置管部位覆蓋敷料，檢查導(dǎo)管固定翼縫線是否脫落，置管口有無(wú)滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物，周圍皮膚有無(wú)破潰、皸裂等過敏現(xiàn)象，如無(wú)上述情況，常規(guī)消毒置管部位，更換無(wú)菌敷料。取下導(dǎo)管外延端敷料，鋪無(wú)菌治療巾，取下肝素帽，消毒導(dǎo)管口2次后用5 ml注射器回抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素液和殘余血液，回抽量為動(dòng)靜脈各2 ml，注于紗布上，觀察有無(wú)血栓形成并記錄，確認(rèn)管道通暢后，從靜脈導(dǎo)管端注入首次量抗凝劑，連接血管通路管，開啟血泵進(jìn)行透析。透析管路與留置導(dǎo)管連接處用無(wú)菌治療巾覆蓋。透析結(jié)束后常規(guī)回血后，消毒導(dǎo)管口，用10～20 ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管動(dòng)靜脈端管腔，然后按照管腔的容積由導(dǎo)管分別由動(dòng)脈端、靜脈端注入相應(yīng)容積的肝素鹽水。封管時(shí)要快速關(guān)閉導(dǎo)管夾使管腔保持一定壓力，擰緊肝素帽，導(dǎo)管外用紗布包裹［2］。

1.2.4 護(hù)理措施 置管術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫。做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥。透析治療時(shí)做好透析管路的固定。固定血管通路管時(shí)給患者留有活動(dòng)長(zhǎng)度，以免患者翻身或移動(dòng)時(shí)將導(dǎo)管帶出。每次治療后予常規(guī)換藥，有滲血時(shí)及時(shí)更換敷料，局部加壓包扎。敷料弄濕或被污染應(yīng)及時(shí)更換。選擇合適的臥位休息，以平臥位為宜，股靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動(dòng)，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)不受限制，但也不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，如需淋浴時(shí)，應(yīng)先將導(dǎo)管及皮膚出口處用無(wú)敷貼封閉，以免淋濕后導(dǎo)致感染，淋浴后及時(shí)更換敷貼。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)導(dǎo)管通暢情況。每次透析前常規(guī)消毒，再用5 ml注射器回抽動(dòng)靜脈管腔內(nèi)的封管液及殘余血液，抽出通暢并無(wú)明顯血凝塊者為導(dǎo)管通暢。不能回抽出封管液和殘余血液并經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管方向、位置及改變體位者仍無(wú)效者為導(dǎo)管堵塞。(2)插管部位出血情況。置管處有血腫、直徑超過2 cm或局部滲血呈活動(dòng)性且需要連續(xù)更換2次或2次以上敷料者定義為插管部位出血［3］。(3)出現(xiàn)牙齦、消化道等部位出血者為全身其他部位出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者堵塞、出血情況比較(例)

3 討論

3.1 選擇合適封管液的重要性 通暢的血管通路是血液透析成功的關(guān)鍵，影響留置導(dǎo)管正常使用的主要因素之一是血栓形成，當(dāng)留置導(dǎo)管出現(xiàn)血栓時(shí)就會(huì)堵塞導(dǎo)管影響透析治療的正常進(jìn)行甚至需要更換導(dǎo)管。因此，如何預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，最大限度地減少導(dǎo)管功能不良的并發(fā)癥，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，封管液的選擇和正確的使用對(duì)于干預(yù)導(dǎo)管功能喪失有著非常重要的作用［4］。

3.2 封管時(shí)需要注意操作正確、規(guī)范 由于血液透析中每種規(guī)格透析導(dǎo)管的管腔容積有所不同，封管時(shí)一定要按照導(dǎo)管上標(biāo)示的管腔容積注入等量肝素鹽水，因?yàn)榉夤芤毫窟^少，導(dǎo)管頭端至開口處可能出現(xiàn)無(wú)肝素充填的現(xiàn)象，一旦血液逆流，易在頭端形成血栓，致管腔血流不暢或堵塞;若封管液量過多，則過多的肝素進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致出血等相關(guān)并發(fā)癥［5］。在注入肝素鹽水前必須用生理鹽水將動(dòng)靜脈管腔內(nèi)的殘余血液沖洗干凈，保持正壓封管。

3.3 合適濃度的肝素封管液能有效防止導(dǎo)管堵塞臨床使用肝素鹽水封管，防止中心靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成而導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，從而保持導(dǎo)管長(zhǎng)期通暢，以保證血液透析的順利進(jìn)行，但目前肝素鹽水的配制濃度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從低濃度到肝素原液各不相同，有學(xué)者報(bào)道，純肝素封管可以降低導(dǎo)管血栓發(fā)生率且不增加出血危險(xiǎn)［6，7］，也有報(bào)道，應(yīng)用 12.5 mg/ml的肝素鹽水對(duì)深靜脈血液透析導(dǎo)管封管，能有效防止導(dǎo)管阻塞，且能減少插管部位出血［8］。本科分別采用25 mg/ml與20 mg/ml兩種不同濃度的肝素鹽水對(duì)兩組透析患者留置導(dǎo)管進(jìn)行封管，觀察兩組導(dǎo)管的堵塞情況，結(jié)果如表1所示，透析患者留置導(dǎo)管動(dòng)脈腔堵塞情況試驗(yàn)組9例，對(duì)照組5例，靜脈腔堵塞情況試驗(yàn)組4例，對(duì)照組2例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P值均＞0.05，說(shuō)明這兩種濃度的肝素鹽水均能預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，防止導(dǎo)管堵塞，有效保持留置導(dǎo)管通暢。

3.4 合適濃度的封管液能降低插管部位的出血 肝素是臨床上常用的抗凝劑之一，其價(jià)格便宜，方法簡(jiǎn)單且臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)論在體內(nèi)還是體外，肝素的抗凝作用都很強(qiáng)，用量過多易引起自發(fā)性出血或誘導(dǎo)出血。血液透析患者因多種因素影響如體內(nèi)尿素、肌酐及胍類等毒素物質(zhì)的存在往往存在出血傾向，而且中心靜脈置管處是有創(chuàng)傷口，使用肝素時(shí)更易誘發(fā)出血，因此要盡可能的減少肝素使用劑量，從而降低肝素的副作用。結(jié)果如表1所示，試驗(yàn)組有4例、對(duì)照組有12例出現(xiàn)出現(xiàn)插管部位出血，在經(jīng)過更換敷料并局部加壓包扎處理后止血。兩組插管部位出血比較有明顯差異，全身其他部位出血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明試驗(yàn)組使用20 mg/ml的低濃度肝素鹽水封管，能有效降低插管部位出血的幾率，而且肝素用量較對(duì)照組小。

綜上所述，在對(duì)血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管封管時(shí)選用20 mg/ml肝素鹽水，既能有效防止留置導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象的發(fā)生，又可減少插管部位的出血，并減少了肝素的用量，在臨床上值得推廣使用。

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