黃 飛 王顯勛 羅小江

軟骨肉瘤被認為異質性惡性腫瘤，基本瘤組織是生長完全的軟骨組織，是第二大惡性骨腫瘤［1］，本研究通過回顧性分析，探討軟骨肉瘤患者預后相關因素，以便找出影響預后的獨立因素，從而為臨床患者提供更直接治療方法選擇的依據，提高軟骨肉瘤患者預后效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2008年1月-2010年2月，我院收治的且經病理檢查確診為軟骨肉瘤患者59例，均經手術治療。其中50例隨訪資料比較完整，9例失訪，隨訪率為84.75%。本文研究對象為50例隨訪資料比較完整患者。

1.2 一般情況

50例患者發(fā)病年齡為18～68歲，平均年齡44歲，其中2例＜20歲，21例在20～40歲，18例在40～60歲，9例＞60歲。部位:四肢長骨24例，骨盆13例，肩胛骨4例，脊柱2例，肋骨1例;軟組織6例，大腿4例和小腿2例。

50例患者術后均經病理檢查診斷為軟骨肉瘤，病理類型:去分化軟骨肉瘤1例，間質性軟骨肉瘤5例，普通型軟骨肉瘤42例，透明細胞型軟骨肉瘤2例。根據惡性腫瘤Enneking分期:Ⅰ期32例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例。

50例患者分別采用了2種手術方式治療，即完全切除術和不完全切除術，完全切除術包括徹底根治性切除術和廣泛性切除術。不完全切除術包括病灶內刮除手術和姑息性切除手術。完全切除手術39例，其中保肢手術28例，截肢手術11例;11例患者行不完全切除術。患者術后隨訪36～51個月，10例術后局部復發(fā)，其中7例患者出現肺部轉移。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，采用Kaplan-Meier方法進行統(tǒng)計學分析，并進行Log-rank檢驗或Fisher精確概率檢驗，再應用C0X回歸模型進行多因素分析，P＜0.05認為差異有顯著性。

2 結果

2.1 軟骨肉瘤患者預后影響因素分析(表1)

研究表明，軟骨肉瘤患者術后3年存活率與腫瘤Enneking分期、手術方式和有無遠處轉移顯著相關(P＜0.001)，而與患者年齡、性別、發(fā)病部位、病程、局部有無復發(fā)無相關性(P＞0.05)。

表1 軟骨肉瘤患者預后影響因素的分析(例，%)

2.2 保肢與截肢手術對患者預后的影響

39例行完全切除手術患者中有4例(14.3%)行保肢手術患者死亡，3年存活率為 85.7%;3例(27.3%)行截肢手術患者死亡，3年生存率為72.7%。研究結果表明，保肢和截肢患者的預后無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.3 多因素分析結果(表2)

本研究多因素分析結果表明，影響軟骨肉瘤患者預后的獨立性因素有手術方式(P=0.020)和Enneking分期(P=0.006)。

表2 COX回歸多因素分析結果

3 討論

軟骨肉瘤是由一類形態(tài)表現非常多變的腫瘤組織構成的，臨床表現具有廣泛性，特征是產生軟骨基質［2］，軟骨肉瘤需要根據臨床表現、解剖、影像檢查和病理報告等結果予以診斷并進行分級，但最終要以病理學報告作為明確診斷，且軟骨肉瘤患者預后與病理學分級具有高度相關性。有研究表明Ⅰ級軟骨肉瘤5年生存率可達90%，而Ⅱ和Ⅲ級軟骨肉瘤患者5年生存率只有40%～60%［3］。

本文研究表明患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位與軟骨肉瘤患者預后無明顯相關性。

3.1 性別對軟骨肉瘤患者預后的影響

本研究多因素分析顯示性別并不是軟骨肉瘤預后的獨立影響因子，其原因可能是不同性別預后的好壞與患者發(fā)病部位有一定關聯。Giuffrida等研究發(fā)現，60.9%的女性腫瘤中患者發(fā)病于四肢骨的，而發(fā)病于四肢骨男性患者僅占46.7%，并且病發(fā)四肢骨的軟骨肉瘤患者總生存率與發(fā)病于非四肢骨軟骨肉瘤患者生存率是有差異性的［4］。

3.2年齡、病程、發(fā)病部位對軟骨肉瘤患者預后的影響

Giuffrida等還發(fā)現中老年組其30年存活率僅為20%，因此手術治療預后相對較差，而中青年組別軟骨肉瘤患者其30年存活率可高于60%。這也是第一次報道軟骨肉瘤預后與年齡是相關的。目前，還未發(fā)現軟骨肉瘤患者病程與預后相關的報道，因軟骨肉瘤病情發(fā)展比較緩慢，大部分學者認為軟骨肉瘤預后與患者病程無明顯關聯［5-6］。本研究也顯示發(fā)病部位與手術治療軟骨肉瘤患者預后無明顯相關，其原因可能與作者收集病例數少，隨訪時間不夠長有關。

3.3 Enneking分期對軟骨肉瘤患者預后的影響

目前研究認為軟骨肉瘤的影響因素不一。有研究者認為影響軟骨肉瘤患者預后的因素僅有Enneking分期、局部復發(fā)、組織學分級，但與是否遠處轉移、腫瘤大小、手術方式等沒有相關性［7］。組織學分級Ⅰ級軟骨肉瘤患者10年生存率為89%，Ⅱ級患者10年生存率為53%，而Ⅲ級患者僅為38%。Enneking分期ⅡB期不伴局部復發(fā)腫瘤患者10年生存率為64%，而伴局部復發(fā)腫瘤患者10年生存率僅為4%。本研究發(fā)現Enneking分期為影響患者預后的獨立性因素。

3.4 手術方式對軟骨肉瘤患者預后的影響

本研究發(fā)現完全切除手術中保肢與截肢手術對患者預后無明顯差異。研究中還發(fā)現醫(yī)務人員使用不完全切除術的手術方法患者的復發(fā)率比采用完全切除術的復發(fā)率高很多。充分手術的效果好于不充分手術。

3.5 遠處轉移對軟骨肉瘤患者預后的影響

局部復發(fā)與遠處轉移有密切相關性。Lee等認為腫瘤組織學分級、患者手術切除范圍、腫瘤大小、骨盆腫瘤都是影響患者預后的因素，而與患者Enneking分期等無關。腫瘤大小也與預后相關，高度惡性腫瘤中腫瘤組織較大意味著更高的遠處轉移幾率［8］。游木榮等也認為骨盆的腫瘤也提示更高的轉移和死亡率，骨盆軟骨肉瘤預后較四肢骨差［9］。Rizzo等分析108例軟骨肉瘤后認為，軟骨肉瘤的惡性程度、部位、外科分期、局部復、發(fā)腫瘤大小等與預后沒有密切關聯，而與手術方式、增殖指數高度相關。盡管有資料顯示低度惡性腫瘤組較惡性腫瘤組有比較低的轉移率和死亡率，可是兩者比較無統(tǒng)計學意義。不充分切除術患者較廣泛性切除術者局部復發(fā)率、轉移率和死亡率都有顯著性升高。Rizzo等分析認為通過檢測MIB-1表達進行增值指數評估，增值指數越低，患者預后越好。補加林等的分析結果認為影響軟骨肉瘤生存率的獨立因素是只有組織學分級和外科分期［10］。

［1］Riedel RF，larrier N，Dodd，et al.The clinica management of chondrosar-coma〔J〕.J Curr Treat Option Oncol，2009，10(1-2):94.

［2］Varsheny A，Rao H，Sadh R.Multicentric GCT of tarsal bones in an immature Skeleton;a case report with review of literature〔J〕.J Foot Ankle Surg，2010，49(4):399.

［3］郭 衛(wèi)，楊榮利，姬 濤.累及骶骨的骨盆惡性腫瘤切除及重建〔J〕.中華外科雜志，2009，47(10):766.

［4］Giuffrida AY，Burgueno JE，Koniaria LG，et al.Chondrosarcoma in the Un-Ited States:an analysis of 2890 cases from the SEER database〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2011，91(5):1063.

［5］丁生茍，晏寶林，曹舜翔，等.腫瘤放療驗證片兩種拍攝方法的比較〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(1):95.

［6］史東光，孫宇田，曹殿波，等.喉軟骨瘤與軟骨肉瘤的MSCT診斷2例〔J〕.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2011，22(8):60.

［7］湯小東，郭 衛(wèi)，沈丹華，等.普通軟骨肉瘤復發(fā)后的惡性進級和去分化演變〔J〕.中華骨科雜志，2007，27(2):101.

［8］Lee FY，Mankin HJ.Chondrosarcoma of bone:an assessment of outcome〔J〕.J Bone J Oint Surg Am，2007，81(3):326.

［9］游木榮，俞光榮.骨盆惡性腫瘤保肢術并發(fā)癥防治〔J〕.國際骨科學雜志，2009，28(4):242.

［10］補加林.軟骨肉瘤的臨床治療(附13例報告)〔J〕.中外健康文摘，2010，7(1):104.