朱智奇 高國(guó)勇 侯 明 謝小青 李 朋 王德桂

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是1種經(jīng)皮椎體內(nèi)注射骨水泥增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性、有效緩解疼痛和部分恢復(fù)椎體高度的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的改良與發(fā)展，采用經(jīng)皮穿刺椎體內(nèi)可膨脹性擴(kuò)骨球囊(KyphXTM，Inflatable Bone Tamp)擴(kuò)張的方法使椎體復(fù)位。我院于2010年1月1日至2012年12月31日期間收治脊柱惡性腫瘤患者75例，隨機(jī)應(yīng)用PVP和PKP治療，對(duì)兩組的治療情況進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨科2010年1月1日至2012年12月31日期間收治的脊柱惡性腫瘤患者75例，共治療96節(jié)椎體。其中男性42例，女性33例。PVP組48例，椎體61節(jié);PKP組27例，椎體35節(jié)。兩組患者年齡、性別和腫瘤來(lái)源方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。病例均符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):患者有明顯的腰背部疼痛癥狀，術(shù)前經(jīng)X攝線(xiàn)和MRI檢查，發(fā)現(xiàn)椎體溶骨性腫瘤樣改變;排除標(biāo)準(zhǔn):患者出血體質(zhì)、凝血機(jī)制障礙、心肺功能不全或下肢明顯感覺(jué)、肌力障礙需進(jìn)行減壓手術(shù)。

表1 2組一般資料情況比較(例)

1.2 方法

椎體成形術(shù)患者俯臥位行局部麻醉，在數(shù)字DSA機(jī)電視透視定位下，應(yīng)用11G穿刺針從椎弓根穿刺至椎體前中1/3，針尖位于椎體前緣后5 mm處，經(jīng)過(guò)正側(cè)位透視準(zhǔn)確定位后，注射非離子型對(duì)比劑3.0～5.0 ml進(jìn)行椎體靜脈造影，觀察對(duì)比劑是否進(jìn)入椎管內(nèi)靜脈或下腔靜脈，根據(jù)對(duì)比劑注入情況調(diào)整針尖位置，以避免術(shù)中聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA簡(jiǎn)稱(chēng)骨水泥)過(guò)早進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。采用Depuy公司V-max椎體成形系統(tǒng)和骨水泥，漸進(jìn)性進(jìn)行骨水泥灌注，先注射1 ml骨水泥，觀察1 min后，在骨水泥無(wú)滲漏情況下繼續(xù)注射骨水泥達(dá)2～6 ml。

椎體后凸成形術(shù)患者取俯臥位，局部麻醉后，在C臂X攝線(xiàn)透視機(jī)下對(duì)穿刺位置進(jìn)行定位。穿刺定位成功后，取出針芯，先行環(huán)鉆抽吸壞死瘤樣組織，放入實(shí)體鉆頭于椎體前1/4處擴(kuò)椎，然后放入針芯，建立球囊導(dǎo)管通道，將球囊放入椎體最塌陷處，緩慢注入造影劑，擴(kuò)張球囊，壓力＜689.51 kPa，調(diào)配骨水泥，用專(zhuān)用推桿低壓注射，根據(jù)病變部位及范圍確定注射量，一般胸椎3.0 ml，腰椎1.5～4.5 ml，3～5 min 注射完畢。

術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常，或出現(xiàn)骨水泥向硬膜外、椎間孔滲漏，立即停止注射，術(shù)后臥床至少6 h，常規(guī)抗感染治療，3～6天后出院。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛強(qiáng)度視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS):患者根據(jù)自我疼痛感覺(jué)在評(píng)分紙上0～10 cm橫線(xiàn)上劃記號(hào)，0 cm段表示0分值，無(wú)疼痛;10 cm段表示10分值，疼痛強(qiáng)度最大。

Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)包括10個(gè)內(nèi)容:疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐立、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，最高得分為5分，第一個(gè)選項(xiàng)0分，最后一個(gè)選項(xiàng)5分。實(shí)際得分/50×100%為ODI得分，1表示日常活動(dòng)完全不能自理，0表示無(wú)日?；顒?dòng)功能障礙。本次研究折算成百分?jǐn)?shù)計(jì)算。

術(shù)后行CT檢查觀察骨水泥外溢情況，評(píng)估病變椎體部位骨水泥填充和外漏情況，檢查術(shù)后有無(wú)感染、脊髓神經(jīng)功能損傷、肺栓塞、術(shù)后腰腿部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解情況

PVP組和PKP組術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較，有顯著性差異，兩組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);PKP組VAS評(píng)分優(yōu)于PVP組評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)

個(gè)月PVP組組別例數(shù) VAS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3 48 6.24 ±2.26 4.18 ±2.58 3.45 ±2.45 2.63 ±1.99 PKP組27 5.73 ±2.69 3.54 ±1.50 2.38 ±1.35 1.99 ±1.61

2.2 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)

PVP組和PKP組術(shù)前、術(shù)后ODI評(píng)分比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月ODI評(píng)分均明顯低于術(shù)前，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PKP與PVP組間及不同時(shí)間段比較也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后ODI評(píng)分比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后ODI評(píng)分比較(±s)

個(gè)月PVP組組別例數(shù) ODI 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3 48 69.5 ±8.8 28.0 ±3.3 28.2 ±3.4 29.8 ±3.6 PKP組27 73.7 ±5.7 27.5 ±3.2 28.1 ±3.4 29.2 ±4.0

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)

PVP組骨水泥滲漏、椎間隙滲漏發(fā)生率分別為39.58%(19/48)、27.08%(13/48)，明顯高于 PKP 組14.81%(4/48)、7.41%(2/27)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。并發(fā)癥主要是腰腿疼痛，PVP組發(fā)生率［41.67%(20/48)］明顯高于 PKP 組［18.52%(5/27)］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，未見(jiàn)其他并發(fā)癥，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況比較(例，%)

3 討論

脊椎由于椎管內(nèi)血管、神經(jīng)豐富，成為惡性腫瘤尤其是晚期患者常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移性器官，約有60%～80%的癌癥患者晚期發(fā)生脊柱性轉(zhuǎn)移［1-2］。

PVP是1種新型的經(jīng)皮椎體注射骨水泥的微創(chuàng)手術(shù)，1984年Galibert等首先用于該方法治療椎體血管瘤取得了較好的療效，1998年Grafe在PVP方法基礎(chǔ)上發(fā)展了 PKP，許多研究［3-4］表明，PVP、PKP 可以有效減輕脊髓椎體損害后的疼痛，Grafe等前瞻性研究觀察手術(shù)患者60例，PKP在減輕疼痛方面效果顯著。本研究顯示，PVP或PKP組術(shù)后疼痛均能夠得到很好地緩解，PKP組緩解疼痛效果優(yōu)于PVP組，也有研究認(rèn)為PKP與PVP組臨床止疼效果相同。手術(shù)后3個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分比術(shù)前明顯提高，PKP和PVP組之間未見(jiàn)明顯區(qū)別。PKP與PVP治療機(jī)制類(lèi)型，但未完全明確［5］?？赡苁峭ㄟ^(guò)骨水泥填充病變椎體，起到穩(wěn)固椎體，避免進(jìn)一步損傷壓迫椎體、脊髓神經(jīng)，從而有效減輕疼痛;骨水泥聚合過(guò)程中，由于PMMA單體的細(xì)胞毒性在聚合是釋放出熱量，通過(guò)一系列的化學(xué)反應(yīng)作用于腫瘤組織，促使腫瘤組織變性、壞死，起到局部抗腫瘤效果［6］。但焦昌明等［7］認(rèn)為 PVP止痛效果明顯，但并不能治療轉(zhuǎn)移性脊椎腫瘤，不能阻止腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和骨質(zhì)破壞。

有研究認(rèn)為椎體腫瘤按照椎體質(zhì)地分為成骨性腫瘤和溶骨性腫瘤，PVP、PKP治療溶骨性腫瘤減輕疼痛的效果比較好，但由于溶骨性腫瘤血管豐富，椎體后壁損害嚴(yán)重，導(dǎo)致骨水泥滲漏的機(jī)會(huì)增高［8］。本研究顯示，PVP組骨水泥滲漏占有較高的比例［39.58%(19/48)］，而PKP組骨水泥滲漏發(fā)生率較低［14.81%(4/48)］，這可能是因?yàn)镻KP組在注入骨水泥之前，鉆頭擴(kuò)鉆形成空腔，能注入更加黏稠的骨水泥，并降低骨水泥的推注壓力，使得骨水泥滲漏發(fā)生率較低。但有學(xué)者認(rèn)為PKP的機(jī)械擴(kuò)鉆空腔直徑的增加和手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜化，導(dǎo)致PKP手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)較高。本次研究中未發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能損傷、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與研究樣本量小有關(guān)。引起腰腿疼痛比例PKP明顯低于PVP組，可能是與PKP止痛機(jī)理有關(guān)。

總之，PVP和PKP是1種創(chuàng)傷小、手術(shù)安全高的微創(chuàng)手術(shù)。

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