徐翔 李義賢 黃小燕 孫艷虹

腮腺手術(shù)是目前較常見的頜面外科手術(shù)。由于腮腺所在部位的特殊性，這類手術(shù)的麻醉具有一定的難度。汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院自2006～2012年期間，采用腮腺導(dǎo)管灌注聯(lián)合阻滯耳顳神經(jīng)、頰神經(jīng)、面神經(jīng)及同側(cè)頸淺叢神經(jīng)的方法進(jìn)行腮腺良性腫瘤切除術(shù)的麻醉，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006～2012年，行擇期腮腺手術(shù)患者68例，其中男41例，女27例，ASAⅠ～Ⅱ，年齡17～76歲，體重38～73 kg，既往無重要臟器疾病病史，無高血壓病史及藥物過敏史，術(shù)前檢查未提示惡性者。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度、呼吸頻率及神志。鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)。腮腺灌注:患者取去枕平臥位，雙臂貼軀體兩側(cè)。囑患者盡量張大口，持硬膜外導(dǎo)管從腮腺導(dǎo)管口插入約5 cm，固定，由硬膜外導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入灌注液(鹽酸羅哌卡因75 mg、1%亞甲藍(lán)1 ml、NS 19 ml)，注射完畢拔出硬膜外導(dǎo)管后立即用無菌醫(yī)用棉花壓迫導(dǎo)管口，以防止藥液流出，并可促進(jìn)其擴(kuò)散。頸淺叢神經(jīng)阻滯:患者頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針，在頸闊肌與皮下之間，針尖向頭側(cè)方向回抽無血后注入局麻藥(0.375%羅哌卡因)15 ml阻滯頸淺叢神經(jīng);一點(diǎn)法阻滯耳顳神經(jīng)、頰神經(jīng)及面神經(jīng)［1］:于耳郭后進(jìn)針至下頜骨升支后緣與外耳道交界處，深度1～1.5 cm，回抽無血后注入0.375%羅哌卡因5 ml。所有麻醉操作完成后10 min開始手術(shù)。記錄手術(shù)前(T0)、切皮時(shí)(T1)、牽拉腮腺時(shí)(T2)、切除腫瘤時(shí)(T3)以及結(jié)束縫皮時(shí)(T4)的 BP、HR、SPO2、RR。

1.3 效果評定

1.3.1 視覺模擬評分法(VAS)0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果評價(jià)指標(biāo) 優(yōu):手術(shù)時(shí)安靜無痛(0分)，不需要加用輔助性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥;良:手術(shù)時(shí)輕度疼痛(1～3)分，加用少量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥后即消失;欠佳:手術(shù)時(shí)中、重度疼痛(4～9分)，既要加用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，又要局部追加局麻藥;失敗:手術(shù)時(shí)劇痛(10分)，需要重新阻滯或改全麻。

2 結(jié)果

68例手術(shù)患者中，無失敗例數(shù)，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。其中安靜無痛42例(占61.8%);輕度疼痛24例(占35.3%);中度疼痛2例(占2.9%)。麻醉效果優(yōu)良者占97.1%。各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)的BP、HR、SPO2、RR與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BP、HR、SPO2、RR比較(±s)

表1 各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BP、HR、SPO2、RR比較(±s)

注:P＞0.05

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3 討論

在目前的腮腺手術(shù)中，最常用的麻醉方法是全麻。全麻鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果佳，但誘導(dǎo)及復(fù)蘇時(shí)間較長，術(shù)中術(shù)后管理困難，術(shù)后護(hù)理工作量大、患者醫(yī)療費(fèi)用較高［2］，在實(shí)際應(yīng)用中受到了不少限制。某些老年患者及有器質(zhì)性疾患的患者，對藥物的代謝能力和對刺激的應(yīng)激能力較差，這類患者的麻醉方法應(yīng)力求簡單，避免嚴(yán)重干擾生理機(jī)能的刺激［3］。

腮腺屬于復(fù)管泡狀腺體，血管、淋巴管和神經(jīng)隨著被膜的結(jié)締組織伸入腺體內(nèi)，包繞在腺泡周圍。通過腮腺導(dǎo)管灌注能使局麻藥充盈于整個(gè)腺體，包繞的神經(jīng)纖維被局麻藥浸潤，產(chǎn)生麻醉效果。若單純使用腮腺灌注麻醉法，切皮時(shí)仍需要加用局麻藥，且灌注的麻醉藥擴(kuò)散程度往往受腺體病變特點(diǎn)的影響，對腮腺慢性炎癥、增生肥大等作用較差［4，5］。

腮腺區(qū)的感覺神經(jīng)主要來源于三叉神經(jīng)下頜支的耳顳神經(jīng)、頸皮神經(jīng)中的耳大神經(jīng)及面神經(jīng)［6］。如果只采用三叉神經(jīng)下頜支阻滯的一點(diǎn)阻滯法，部分患者在解剖深部結(jié)構(gòu)時(shí)，可出現(xiàn)明顯疼痛。采用盧美萍等的改進(jìn)三點(diǎn)法阻滯［7］，進(jìn)針較深，易出現(xiàn)并發(fā)癥。在腮腺導(dǎo)管灌注聯(lián)合神經(jīng)阻滯法中，一方面阻滯了支配腮腺區(qū)的大部分神經(jīng)纖維，另一方面，腮腺灌注液中的局麻藥使腮腺極度充盈，腮腺小葉中神經(jīng)纖維被局麻藥浸潤而產(chǎn)生麻醉作用。在灌注液中同時(shí)加入亞甲藍(lán)，能使腮腺組織藍(lán)染，面神經(jīng)不被染色而容易被識(shí)別［8］，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少副損傷的發(fā)生。導(dǎo)管灌注聯(lián)合神經(jīng)阻滯法在腮腺手術(shù)中麻醉效果滿意率較高，手術(shù)中各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)的BP、HR、SPO2、RR與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該方法阻滯效果較好，對患者各項(xiàng)生命體征影響較小，安全可靠，因此，可以作為腮腺良性腫瘤手術(shù)的麻醉方法推廣使用。

［1］曹云開.一點(diǎn)法耳顳神經(jīng)、頰神經(jīng)、面神經(jīng)阻滯在腮腺手術(shù)中的應(yīng)用.中華麻醉學(xué)雜志，1995，15(7):326.

［2］廖暉，陳文華.不同麻醉方法應(yīng)用于腮腺腫瘤手術(shù)的比較.福建醫(yī)藥雜志，1999，21(3):46-47.

［3］王淑珍，蔡新德.局麻監(jiān)護(hù)下靜脈輔助藥在老年腮腺手術(shù)中的應(yīng)用.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，17(1):13.

［4］潘金衛(wèi)等.利地合劑腮腺導(dǎo)管灌注對腺體手術(shù)的麻醉效果觀察.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，1996，12(4):296-297.

［5］南福清，潘金衛(wèi)，陳海軍.腮腺區(qū)手術(shù)導(dǎo)管灌注復(fù)合麻醉液的臨床觀察.淮海醫(yī)藥，1999，17(3):22.

［6］王瑋，張勵(lì)才.麻醉解剖學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:26-27.

［7］盧美萍，鄭翔.改進(jìn)三點(diǎn)法阻滯麻醉在腮腺手術(shù)中的應(yīng)用.浙江創(chuàng)傷外科，2005，10(5):396-397.

［8］劉英路，黎民宇.美藍(lán)染色法在腮腺切除術(shù)中識(shí)別面神經(jīng)的效果.廣東牙病防治，2004，12(4):298.