李鵬，王鑫，楚宏碩，魏賓，王銳

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266555 1 信息管理部； 2 西海岸神經(jīng)外科）

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)的信息化建設(shè)也日趨完善。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大背景下，除了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、高端的醫(yī)療設(shè)備、合理的醫(yī)療收費(fèi)等因素，高水平的信息化建設(shè)正成為大型醫(yī)院增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力的一個(gè)著力點(diǎn)［1］。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）是指通過(guò)計(jì)算機(jī)軟硬件及網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)對(duì)醫(yī)院的人、財(cái)、物進(jìn)行綜合管理，對(duì)臨床醫(yī)療活動(dòng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、處理、傳輸、加工，生成各種數(shù)據(jù)，從而為醫(yī)院的整體運(yùn)行提供自動(dòng)化管理和各種服務(wù)的信息系統(tǒng)［2］。臨床護(hù)理信息系統(tǒng)是HIS的重要組成部分，該系統(tǒng)對(duì)臨床護(hù)理工作中的信息進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理，改變了傳統(tǒng)的臨床護(hù)理工作模式，對(duì)于提高護(hù)理工作的質(zhì)量、效率，以及徹底貫徹“以病人為中心”的理念都有重要的作用［3－4］。本文對(duì)我院新一代臨床護(hù)理信息系統(tǒng)的功能、架構(gòu)、應(yīng)用等方面進(jìn)行詳細(xì)介紹，分析HIS在臨床護(hù)理工作方面的積極作用。

1 臨床護(hù)理信息系統(tǒng)的發(fā)展

我國(guó)在臨床護(hù)理中應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)始于20世紀(jì)80年代末、90年代初，最初只是登記病人基本信息及記錄護(hù)理相關(guān)費(fèi)用的簡(jiǎn)易信息系統(tǒng)，后逐步發(fā)展成為與臨床護(hù)理密切結(jié)合的、全院性的住院護(hù)士工作站系統(tǒng)［5－6］。現(xiàn)在，新一代的臨床護(hù)理信息系統(tǒng)將固定護(hù)士工作站和移動(dòng)終端系統(tǒng)（以掌上電腦（PDA）、移動(dòng)電腦等為載體）緊密結(jié)合。新系統(tǒng)的功能覆蓋了病房護(hù)士醫(yī)療管理、病人床位管理、醫(yī)囑處理、護(hù)理計(jì)劃、臨床觀察、體征記錄、護(hù)理電子病歷、給藥管理、費(fèi)用管理等多項(xiàng)功能。系統(tǒng)通過(guò)無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了HIS向病房床旁的擴(kuò)展和延伸。護(hù)士可通過(guò)移動(dòng)終端系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)床旁病人信息查詢(xún)，采血、輸液信息核對(duì)，生命體征錄入，條碼掃描等功能。新一代的臨床護(hù)理信息系統(tǒng)優(yōu)化了護(hù)理工作流程，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作全流程數(shù)字化管理［7－8］。

2 臨床護(hù)理信息系統(tǒng)的架構(gòu)

為了適應(yīng)臨床護(hù)理工作的應(yīng)用需求，在醫(yī)院局域網(wǎng)建設(shè)過(guò)程中需要建設(shè)有線(xiàn)、無(wú)線(xiàn)兩個(gè)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，以建立信息傳輸?shù)挠布脚_(tái)，并為護(hù)理人員配置固定護(hù)士工作站和移動(dòng)終端，作為臨床護(hù)理信息系統(tǒng)運(yùn)行的載體［9］。在軟件方面，開(kāi)發(fā)固定護(hù)士工作站系統(tǒng)和移動(dòng)終端系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)士與醫(yī)生、醫(yī)技等人員分享病人各類(lèi)數(shù)據(jù)信息。固定護(hù)士站系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了與HIS的高度集成；移動(dòng)終端系統(tǒng)作為一個(gè)獨(dú)立系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，并通過(guò)中間件技術(shù)對(duì)HIS部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行訪問(wèn)和操作，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的床旁護(hù)理，這樣既方便系統(tǒng)的維護(hù)也方便未來(lái)的系統(tǒng)擴(kuò)展［10－11］。臨床護(hù)理信息系統(tǒng)以醫(yī)院局域網(wǎng)為信息傳輸平臺(tái)，通過(guò)中間件技術(shù)、無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)傳輸技術(shù)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院HIS的緊密連接，通過(guò)移動(dòng)終端（如PDA、移動(dòng)電腦推車(chē)等）將病人信息延伸到床旁。其整體架構(gòu)如圖1所示。

圖1 臨床護(hù)理信息系統(tǒng)整體架構(gòu)圖

3 臨床護(hù)理信息系統(tǒng)的應(yīng)用

3.1 固定護(hù)士站系統(tǒng)

固定護(hù)士站系統(tǒng)是臨床信息系統(tǒng)的骨干系統(tǒng)，它的功能由十幾個(gè)模塊構(gòu)成，主要包括首頁(yè)瀏覽、醫(yī)囑單、體溫單、醫(yī)囑處理、電子病歷、護(hù)理病歷、病歷瀏覽、責(zé)任護(hù)士、藥品統(tǒng)計(jì)、費(fèi)用管理、科室轉(zhuǎn)移、出院辦理、出院查詢(xún)等。

3.1.1 護(hù)士站首頁(yè)、醫(yī)囑單、體溫單、醫(yī)囑處理 通過(guò)固定護(hù)士站系統(tǒng)首頁(yè)功能，護(hù)士可以瀏覽其所在病區(qū)的基本情況，如在院人數(shù)、等待人數(shù)、空余床位等。在每個(gè)病人的床位圖上面能夠看到該病人的姓名、登記號(hào)、責(zé)任醫(yī)師、診斷信息、保險(xiǎn)類(lèi)型等基本信息。并且，每個(gè)床位上都用約定的符號(hào)提示該病人需關(guān)注的信息，如有新醫(yī)囑、需測(cè)體溫、有過(guò)敏史、護(hù)理級(jí)別等。醫(yī)囑單功能用于瀏覽病人從入院到當(dāng)前所有的醫(yī)囑，包括已執(zhí)行和未執(zhí)行，方便護(hù)理人員了解該病人的整體治療過(guò)程。體溫單功能用于記錄病人每天的生命體征參數(shù)，并可以自動(dòng)生成體溫和脈搏曲線(xiàn)，告別了護(hù)士尺標(biāo)手畫(huà)的歷史，提高了護(hù)理工作效率。醫(yī)囑處理功能是護(hù)士用來(lái)處理各類(lèi)醫(yī)囑問(wèn)題，包括執(zhí)行醫(yī)囑、補(bǔ)錄費(fèi)用臨囑、撤銷(xiāo)已執(zhí)行醫(yī)囑等，是系統(tǒng)的一項(xiàng)核心功能。

3.1.2 護(hù)理病歷、電子病歷、病歷瀏覽 護(hù)理病歷主要用于記錄危重病人的護(hù)理信息，各科室可根據(jù)自己的特點(diǎn)，制作危重病人護(hù)理記錄單模板，既統(tǒng)一了護(hù)理信息的記錄格式又提高了護(hù)理危重病人的工作效率。電子病歷用于記錄一般住院病人的護(hù)理信息，如對(duì)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理病人的護(hù)理、治療信息，它記錄了護(hù)士在護(hù)理病人過(guò)程中的所有活動(dòng)，沒(méi)有固定的格式。通過(guò)病歷瀏覽功能護(hù)士可以瀏覽醫(yī)生給病人所寫(xiě)的病程記錄，護(hù)士可以更進(jìn)一步了解病人的病情。

3.1.3 責(zé)任護(hù)士、藥品統(tǒng)計(jì)、費(fèi)用管理 責(zé)任護(hù)士功能用于為病人指定具體負(fù)責(zé)的護(hù)士，這樣可以使護(hù)理責(zé)任更加明確，有利于護(hù)理人員給病人提供更好的服務(wù)。藥品統(tǒng)計(jì)功能使護(hù)士可以查看某病人當(dāng)前的發(fā)藥情況，方便護(hù)士和醫(yī)生、藥房及時(shí)溝通，以免由于藥品問(wèn)題耽誤病人治療等。費(fèi)用管理功能使護(hù)士能夠及時(shí)了解病人的治療費(fèi)用狀況，以便向病人反饋每日的費(fèi)用清單。

3.1.4 科室轉(zhuǎn)移、出院辦理、出院查詢(xún) 通過(guò)科室轉(zhuǎn)移功能，護(hù)士可以根據(jù)醫(yī)生的轉(zhuǎn)科醫(yī)囑為病人辦理轉(zhuǎn)出科室業(yè)務(wù)，讓病人去院內(nèi)其他科室繼續(xù)接受治療。出院辦理功能用于為病人辦理出院服務(wù)，由護(hù)士完成病人在科室內(nèi)的最終結(jié)算，然后病人就可以到住院處辦理出院手續(xù)。出院查詢(xún)功能用于查找已經(jīng)從科室辦理最終結(jié)算的病人，如果病人又出現(xiàn)了緊急病情，護(hù)士可通過(guò)此功能將病人重新召回到該病區(qū)。

3.2 移動(dòng)終端護(hù)士站系統(tǒng)

移動(dòng)終端護(hù)士站系統(tǒng)是護(hù)士床旁工作的一個(gè)手持HIS終端系統(tǒng)，它以HIS為支撐平臺(tái)，以手持設(shè)備（PDA等）為硬件平臺(tái)，以無(wú)線(xiàn)局域網(wǎng)為信息傳輸平臺(tái)，充分利用HIS數(shù)據(jù)資源，實(shí)現(xiàn)了HIS向床旁的擴(kuò)展和延伸［12］。移動(dòng)護(hù)士站系統(tǒng)包括病人識(shí)別、輸液管理、采血管理、生命體征、護(hù)士執(zhí)行、口服藥管理、信息查詢(xún)等模塊。

3.2.1 病人身份的識(shí)別、查詢(xún) 病人入院時(shí)都會(huì)在住院處領(lǐng)取一個(gè)打印有病人住院號(hào)、姓名、年齡等信息的二維碼腕帶，佩戴于病人腕部作為其住院期間的身份標(biāo)識(shí)。護(hù)士在床旁為病人進(jìn)行治療時(shí)，用手持終端對(duì)病人手上的腕帶進(jìn)行掃描，對(duì)病人身份進(jìn)行識(shí)別和確認(rèn)。病人身份識(shí)別以后，移動(dòng)護(hù)士站系統(tǒng)就可以從HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)中調(diào)出病人的詳細(xì)信息，包括住院號(hào)、床號(hào)、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、入科時(shí)間、飲食等基本信息，這可以快速地幫助護(hù)士確認(rèn)病人的身份，及時(shí)了解病人的基本情況。

3.2.2 生命體征采集 移動(dòng)護(hù)士站系統(tǒng)提示生命體征采集時(shí)間，護(hù)士手持終端將采集的數(shù)據(jù)在病人床旁錄入，既保證了及時(shí)性又保障了準(zhǔn)確性，保存后的數(shù)據(jù)即刻便顯示在固定護(hù)士工作站上，醫(yī)生和護(hù)士都可以查詢(xún)。HIS可以將采集的數(shù)據(jù)生成體溫單，護(hù)理記錄里也記錄了采集時(shí)間、采集人等數(shù)據(jù)。

3.2.3 輸液、采血管理 輸液和床旁標(biāo)本采集中的差錯(cuò)預(yù)防一直是臨床護(hù)理工作中非常重要的一項(xiàng)內(nèi)容，如果出現(xiàn)差錯(cuò)可能會(huì)給病人帶來(lái)致命性的后果。引入移動(dòng)護(hù)士站系統(tǒng)以后，護(hù)士在輸液或采血前，先用PDA掃描病人的手腕帶，識(shí)別病人身份，提取輸液或檢驗(yàn)醫(yī)囑，然后再掃描輸液袋上或試管上的條形碼，確認(rèn)二者是否一致，省去了人工比對(duì)的麻煩。如果系統(tǒng)掃描驗(yàn)證的結(jié)果一致，護(hù)士即可執(zhí)行相應(yīng)的醫(yī)囑，給病人輸液或采血，這樣既能預(yù)防差錯(cuò)出現(xiàn)又可以提高護(hù)理工作效率。

3.2.4 口服藥管理 在傳統(tǒng)護(hù)理工作中，口服藥發(fā)放是一個(gè)容易出現(xiàn)疏漏的地方，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)發(fā)藥、漏發(fā)藥、延發(fā)藥的情況。引入移動(dòng)護(hù)士站系統(tǒng)以后，對(duì)于應(yīng)該發(fā)藥的病人系統(tǒng)會(huì)予以提示，護(hù)士在發(fā)藥前掃描病人的手腕帶，然后再掃描藥房發(fā)給病人口服藥小包裝上的條形碼，確認(rèn)二者一致后再將口服藥發(fā)給病人，執(zhí)行相應(yīng)的醫(yī)囑，這項(xiàng)功能預(yù)防了口服藥錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)、延發(fā)等問(wèn)題［13］。

3.2.5 護(hù)士執(zhí)行 臨床護(hù)理工作中，護(hù)理活動(dòng)的執(zhí)行時(shí)間和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)里記錄的醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間往往不能做到非常一致。移動(dòng)護(hù)士站系統(tǒng)的使用，使得護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理、治療等活動(dòng)后，可以在病人床旁第一時(shí)間執(zhí)行相應(yīng)的醫(yī)囑，既可以保證醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間的時(shí)效性，又可以避免一些不必要的醫(yī)療糾紛。

4 臨床護(hù)理信息系統(tǒng)給臨床工作帶來(lái)的益處

臨床護(hù)理信息系統(tǒng)通過(guò)對(duì)臨床業(yè)務(wù)信息的收集、傳輸、存儲(chǔ)，達(dá)到了提高臨床護(hù)理工作效率，有效減少差錯(cuò)的目的，并且它作為HIS的一個(gè)子系統(tǒng)可以為醫(yī)院的護(hù)理管理提供決策支持。臨床護(hù)理信息系統(tǒng)給臨床護(hù)理工作帶來(lái)的益處可以概括為以下幾個(gè)方面。①提高了護(hù)理工作的效率［14］。信息化辦公環(huán)境使護(hù)士在醫(yī)囑處理、病人信息采集等方面的工作更加方便快捷，尤其是移動(dòng)護(hù)士站、護(hù)理醫(yī)囑套（將經(jīng)常必須一起使用的數(shù)條護(hù)理費(fèi)用類(lèi)醫(yī)囑綁定成一個(gè)組，當(dāng)選擇這個(gè)醫(yī)囑套時(shí)，被綁定在一起的多條醫(yī)囑就會(huì)被同時(shí)錄入系統(tǒng)）等工作模式的引入，更有效優(yōu)化了護(hù)理流程，縮短了間接護(hù)理時(shí)間。②提升了護(hù)理工作質(zhì)量，有效預(yù)防差錯(cuò)。臨床護(hù)理信息系統(tǒng)使得醫(yī)護(hù)人員之間信息交流更順暢，能夠更及時(shí)充分地分享數(shù)據(jù)，有效預(yù)防不良事件的發(fā)生［15］。移動(dòng)護(hù)士站的引入，使得護(hù)理人員在治療前能夠通過(guò)掃描病人的手腕帶確認(rèn)病人的基本信息，然后再掃描輸液袋、口服藥袋或采血試管上的條碼以確認(rèn)信息的一致性，預(yù)防差錯(cuò)的發(fā)生。③可以為護(hù)理管理提供決策支持。臨床護(hù)理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)反映了各個(gè)病區(qū)護(hù)理工作的具體情況，護(hù)理管理人員可以根據(jù)病區(qū)的工作量和人員配備情況及時(shí)調(diào)配人員，確保臨床工作的順利開(kāi)展。同時(shí)，由于系統(tǒng)記錄每一條醫(yī)囑的執(zhí)行人和執(zhí)行時(shí)間，科室可以根據(jù)工作量統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)護(hù)理人員實(shí)行績(jī)效考核，提高工作積極性。

5 問(wèn)題與展望

新一代臨床護(hù)理信息系統(tǒng)在很大程度上解決了人工記錄或登記錯(cuò)誤、獲取信息遲緩、效率低、床旁信息采集等問(wèn)題，但還存在很大發(fā)展完善的空間。比如在軟件方面，尚不能實(shí)現(xiàn)無(wú)菌物品的精確追溯以及病人檢測(cè)指標(biāo)危急值自動(dòng)預(yù)警等功能。硬件方面，新一代的臨床護(hù)理信息系統(tǒng)采用流行的B／S架構(gòu)，使得系統(tǒng)的訪問(wèn)速度顯得慢一些，因此就對(duì)服務(wù)器運(yùn)算速度、局域網(wǎng)帶寬提出了更高的要求。另外，手持終端屏幕小，操作不便，可視信息量少，使得大數(shù)據(jù)量信息讀取起來(lái)不夠方便，制約更高級(jí)的應(yīng)用在手持終端上的實(shí)施。相信隨著IT技術(shù)的進(jìn)步，臨床護(hù)理信息化方面的應(yīng)用將會(huì)更加成熟、便捷，臨床護(hù)理工作的內(nèi)涵將得到進(jìn)一步提升。

［1］柴華，喻革武.數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)和建設(shè)要素［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23（3）：555－556.

［2］李包羅.醫(yī)院管理學(xué)信息管理學(xué)分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：500.

［3］JUDIT H W，CONNORS H R.Healt h inf or mation technology can and will transf or m nursing education ［J］.Nursing Outlook，2008，55（1）：58－60.

［4］許燕.國(guó)內(nèi)外護(hù)理信息化實(shí)踐現(xiàn)狀［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2010，10（5）：11－14.

［5］李冬冬，馬敬東.醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)成敗關(guān)鍵因素分析［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（2）：181－182.

［6］李素紅，任愛(ài)玲，薛曉英，等.PDA與移動(dòng)護(hù)士工作站在臨床護(hù)理工作的應(yīng)用與發(fā)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（1）：87－90.

［7］錢(qián)桂香.一種基于Web Service技術(shù)的醫(yī)院數(shù)據(jù)整合方法［J］.中國(guó)衛(wèi)生信息管理，2008，8（12）：61－62.

［8］KU WATA S，TERA MOTO K，MATSU MURA Y.Effective sol utions in intr oducing ser ver－based co mputing int o a hospital inf or mation syste m［J］.St ud Healt h Technol Inf or m，2009，143：435－440.

［9］金愛(ài)山，倪冬巖，王忱玉.醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)實(shí)踐［J］.醫(yī)學(xué)信息學(xué)，2011，32（5）：23－25.

［10］SI MPSON R L.Inf or mation technology：building nursing intellect ual capital for the infor mation age［J］.Nursing Ad ministration Quarterly，2007，31（1）：84－88.

［11］鐘俊華，陳金雄，王浩宇，等.無(wú)線(xiàn)臨床護(hù)理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31（10）：5－7.

［12］季磊，薛萬(wàn)國(guó)，呂文俊.一種移動(dòng)護(hù)士站系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)［J］.醫(yī)院數(shù)字化，2008，8（12）：61－62.

［13］隋忠國(guó)，曲海軍，張輝，等.條碼管理系統(tǒng)在我院藥品管理中的應(yīng)用［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（5）：465－468.

［14］LEE H W，RA MAYAH T，ZAKARIA N.Exter nal factors in hospital system （HIS）adoption model：a case on Malaysia［J］.J Med Syst，2012，36（4）：2129－2140.

［15］HI MS S.18th annual HI MSS leadership survey final report：healthcare CIO［M］.US：HI MSS，2007：9.