謝振年 王芳麗 李東冰 賈小強(qiáng) 蔡 亭 智建文 郝麗麗 李有峰

(1中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肛腸外科，北京，100091;2航天中心醫(yī)院肛腸科，北京，100049;3中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸外科，北京，100053)

慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)又稱結(jié)腸無力型便秘，是一類以胃腸動力減弱為主要特點(diǎn)的頑固性便秘，病因不清[1]，主要表現(xiàn)為大便次數(shù)減少、無便意、排便困難、排便不盡感等，國外也稱為結(jié)腸無力癥(colonic inertia，CI)[2]。目前治療的主要方法為促動力劑、生物反饋和手術(shù)。然而，長期使用瀉劑會損傷腸道的功能，產(chǎn)生藥物依賴性，形成更加頑固的便秘，甚至導(dǎo)致結(jié)腸黑變病;手術(shù)治療切除的腸段無法還原，需謹(jǐn)慎選擇[3]。我們近年采用穴位強(qiáng)化埋線療法治療慢傳輸型便秘取得較好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2009年10月至2013年7月在我院及合作醫(yī)院確診為慢傳輸型便秘的住院及門診患者208例，依隨機(jī)數(shù)字表，分為兩組進(jìn)行隨機(jī)對照研究。治療組104例采用穴位強(qiáng)化埋線療法治療，對照組104例采用口服麻仁軟膠囊治療，治療組與對照組術(shù)后隨訪6個月。治療組104例，其中男23例，女81例;年齡31～75歲，平均(61.12±12.85)歲;病程3～38年，平均(16.59±9.48)年。對照組104例，其中男25例，女79例;年齡32～74歲，平均(58.39±9.25)歲;病程2～40年，平均(15.09±10.62)年。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組病例在性別、年齡、病程等方面無統(tǒng)計學(xué)意義，均P＞0.05，說明兩組在一般資料方面具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采取羅馬Ⅲ(2006年)標(biāo)準(zhǔn)，STC診斷標(biāo)準(zhǔn)為:1)符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn);2)同時需除外腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致的便秘;3)排除CIBS;4)臨床特點(diǎn)為排便次數(shù)減少(＜3次/周)、無便意、排便困難或糞質(zhì)堅硬(Bristol 1～2型);5)GITT檢查支持。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合慢傳輸型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)已簽署知情同意書;3)年齡在30～75歲之間;4)意識清楚，治療合作;5)心腦血管、代謝性疾病等全身疾病處于平穩(wěn)期;6)參加其他便秘臨床試驗(yàn)停止試驗(yàn)1個月以上者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 出口梗阻及混合型便秘者;合并嚴(yán)重臟器功能不全者;妊娠及哺乳期婦女;有腸道器質(zhì)性梗阻病變者。

1.5 治療方法 1)治療組(穴位強(qiáng)化埋線療法組)。

穴位處方:大腸俞(雙)、天樞(雙)、足三里(雙)、氣海透關(guān)元透中極(穴位定位參照第六版教材《針灸學(xué)》，孫國杰主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000年)。

取穴標(biāo)準(zhǔn):足三里－足陽明胃經(jīng)，胃下合穴，仰臥位，在小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指(中指)。

天樞－足陽明胃經(jīng)，大腸募穴，仰臥位，在腹中部，距臍中2寸。

大腸腧－足太陽膀胱經(jīng)，大腸背俞穴，俯臥位，當(dāng)?shù)?腰椎棘突下，旁開1.5寸。

關(guān)元–任脈穴，小腸募穴，仰臥位，在下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下3寸。

氣海－任脈穴，肓之原穴，仰臥位，在下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下1.5寸。

中極－任脈穴，仰臥位，在下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下4寸。

埋線操作方法、步驟:常規(guī)碘伏消毒后，予1%利多卡因局部麻醉，用12號硬膜外穿刺針將4 cm長3號羊腸線1根埋入足三里穴深約5 cm處，再使用大號皮膚縫合針將3號羊腸線雙股約4cm長埋入上述其余穴位肌層中，每一穴位同時重復(fù)埋線3次，線體不可外露，局部敷料包扎。

療程:埋線1次為1個療程，療效不佳或病情反復(fù)時間隔1月重復(fù)埋線1次。

采用醫(yī)用羊腸線:生產(chǎn)廠家，石家莊市腸衣廠;產(chǎn)品注冊證，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2006第3650號;產(chǎn)品許可證，冀食藥監(jiān)械生產(chǎn)證20050520號;產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號，YY1116－2002;生產(chǎn)批號:060921。

2)對照組。方法:口服麻仁軟膠囊，天津市中央藥業(yè)有限公司提供(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字Z10940031)，規(guī)格:0.6g×10?！?板。每次口服2粒，日1次，于餐前半小時服用，7 d為1個療程。麻仁軟膠囊有效成份:火麻仁、苦杏仁、大黃、枳實(shí)(炒)、厚樸(姜制)、白芍(炒)。輔料為:棕櫚油、氫化棕櫚油、蜂蠟、磷脂、色拉油。

1.6 觀察指標(biāo) 1)由于目前尚無公認(rèn)的積分標(biāo)準(zhǔn)，為便于統(tǒng)計，采用中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸外科學(xué)組依據(jù)“功能性便秘羅馬Ⅲ診斷指標(biāo)”及“糞便性狀Bristol分級標(biāo)準(zhǔn)”制定的“便秘癥狀評估表”，(2005年2月長春)[4]。2)GITT標(biāo)志物殘留數(shù)目:所有患者治療前后均通過GITT檢查，記錄72小時標(biāo)志物殘留數(shù)目，觀察治療前后標(biāo)志物殘留數(shù)目的改變情況，評價穴位強(qiáng)化埋線對腸蠕動快慢的改善情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)(參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定) 治愈:治療5 d內(nèi)可排便并此后排便次數(shù)≥1次/3 d，癥狀消失，GITT72小時標(biāo)志物排出率＞80%。療效持續(xù)大于6個月;積分為0。

顯效:治療5 d內(nèi)可排便并此后排便次數(shù)≥1次/3 d，GITT72小時標(biāo)志物排出率＞80%。療效持續(xù)≥30 d，但不足6個月;積分較治療前降低≥2/3。

有效:治療5 d內(nèi)可排便并此后排便次數(shù)≥1次/3 d，GITT72小時標(biāo)志物排出率＞80%。療效持續(xù)≥30 d，或排便次數(shù)≥1次/2 d，療效持續(xù)時間不足30 d，大于15 d;積分較治療前降低≥1/2。

無效:癥狀無明顯改善;積分較治療前無降低或降低 ＜1/2。

總有效率=臨床治愈率+顯效率+有效率。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較 治療后6個月，治療組臨床總有效率均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效的比較

2.2 兩組臨床主要癥狀積分前后比較 治療組各臨床主要癥狀積分均比治療前有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組能明顯改善糞便性狀、排便時間、腹脹等癥狀，其療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后各主要癥狀積分改善情況(±s)

表2 兩組患者治療前后各主要癥狀積分改善情況(±s)

注:與本組術(shù)前比較，*P＜0.05;與對照組同期比較，△P＜0.05。

對照組主要癥狀 治療組治療前 治療后 積分減少值排便困難、過度用力排便 2.68±0.71 0.92±0.95* 1.70±0.66 2.80±0.96 1.81±0.30△治療前 治療后 積分減少值7±0.27 0.21±0.58 1.15±0.21糞便性狀 1.34±1.25 0.14±0.31 1.22±1.30△ 1.39±1.31 0.85±1.10 0.56±1.04排便時間min/次 2.49±0.71 0.87±0.97* 1.58±1.08△ 2.14±0.86 1.35±0.82* 0.78±0.70下墜、不盡、脹感 2.41±1.12 1.26±1.32* 1.06±1.12 2.54±0.86 1.96±0.93* 0.59±0.38頻率d/次 1.34±1.21 0.16±0.35* 1.20±1.22 1.00±0.96 0.36±0.84* 0.64±0.84腹脹 1.98±1.24 0.36±0.57* 1.62±1.16△ 2.01±1.19 1.43±0.65* 0.69±0.89排便疼痛 0.95±1.26 0.08±0.28 0.85±1.28 0.50±1.09 0.08±0.27 0.45±0.94食欲減退 0.57±0.78 0.08±0.28 0.48±0.92 0.29±0.83 0.0

2.3 GITT標(biāo)志物殘留數(shù)目前后比較 治療組在治療后的標(biāo)志物殘留數(shù)目較對照組明顯減少(P＜0.05)，治療組標(biāo)志物殘留數(shù)目減少值明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后GITT標(biāo)志物殘留數(shù)目(72小時)比較(±s)

表3 兩組治療前后GITT標(biāo)志物殘留數(shù)目(72小時)比較(±s)

注:與本組治療前比較，＊＊P=0.0001＜0.01，*P=0.0313＜0.05;與對照組同期比較，t=3.270，△P=0.0654＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 標(biāo)志物減少值治療組 104 15.84±3.36 7.98±2.91* 8.64±1.82△104 16.07±3.98 11.71±8.09 5.86±4.31對照組

2.4 安全性指標(biāo)及不良反應(yīng) 兩組血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖在治療前、治療后檢查均無明顯改變。治療組患者有97例埋線處出現(xiàn)紅腫，未予特殊處理，4例出現(xiàn)埋線處化膿，給予常規(guī)消毒后患者癥狀減輕。27例術(shù)后低熱，11例出現(xiàn)中度發(fā)熱，未予特殊處理，囑其多飲水，3～7 d后降至正常，對照組未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 便秘的現(xiàn)狀 隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及社會精神心理的影響，便秘已成為影響人民生活質(zhì)量的常見病，研究表明，老年性癡呆、乳腺疾病、心腦血管猝死、大腸癌等與長期便秘密切相關(guān)。流行病學(xué)資料顯示，如果把排便困難的主述作為便秘的主要評定標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病率將大大超過 50%[5]。

在我國古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有慢傳輸型便秘的名稱，便秘的基本病變屬大腸傳導(dǎo)失常，同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。歷代醫(yī)家對便秘的論述頗多，如漢代張仲景以“陰秘、陽秘、脾約”為綱，創(chuàng)立了陰陽、虛、實(shí)、寒、熱秘的辨證論治學(xué)說。隋代巢元方在《諸病源候論》中指出“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕否結(jié)，壅塞不通也”，明李梴《醫(yī)學(xué)入門·大便燥結(jié)》云:“七情氣閉，后重窘迫者，三和散，六磨湯。”增加了情志失調(diào)，氣機(jī)郁滯而致便秘的理論。

目前，慢傳輸型便秘病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，故治療手段雖多[6]，但療效不盡如人意，而依據(jù)患者自身的病情、體質(zhì)等相關(guān)癥狀來治療慢傳輸型便秘的中醫(yī)方法取得較好療效[7]。因此，如何更好的緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量，尋找一條適合普通群眾的中西醫(yī)結(jié)合的微創(chuàng)療法，成為當(dāng)前臨床醫(yī)生的一個重要課題。

3.2 穴位強(qiáng)化埋線療法的歷史淵源及相關(guān)研究進(jìn)展

3.2.1 埋線的淵源 穴位埋線是在《靈樞·終始》“久病者，邪氣人深，刺此病者，深納而久留之”理論指導(dǎo)下而產(chǎn)生的一種新興的穴位刺激療法。這個名稱古書未見記載，它是結(jié)合傳統(tǒng)的針灸療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工具衍生出來的中西醫(yī)結(jié)合的新療法。起源于20世紀(jì)60年代，60年代中后期應(yīng)用于臨床，70年代初陸續(xù)見文字總結(jié)和報道。它是古代針灸淺刺法、留針[8]、植針術(shù)和近代組織埋藏法相結(jié)合的結(jié)晶，是針灸的改良與延伸，但其作用的持續(xù)性則非針灸所能比擬，它具有針刺療法的特點(diǎn)，又具備針刺“靜以留之”的長期效果。

穴位強(qiáng)化埋線療法特點(diǎn)[9－11]如下:1)調(diào)整陰陽，扶正祛邪:中醫(yī)認(rèn)為“陰陽偏盛謂之疾”，而“用針之要，在于知調(diào)陰陽”(《靈樞·根結(jié)篇》)，穴位埋線療法通過針刺作用起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑氣血，達(dá)到陰平陽秘、邪去正復(fù)、防治疾病的目的。2)刺激強(qiáng)化，增強(qiáng)針刺效應(yīng)刺激，使刺激量迅速閾值化:經(jīng)過長期的臨床觀察和總結(jié)我們發(fā)現(xiàn)選用吸收較慢、腸線體積較大的羊腸線，可以延長吸收時間;在同一穴位上同時多次埋線，使腸線埋到肌層，使刺激的強(qiáng)度進(jìn)一步加大，從而可以進(jìn)一步強(qiáng)化了治療作用，充分體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》中“深納而久留之，以治頑疾”的治療思想。

3.2.2 選穴依據(jù) 大腸俞為大腸經(jīng)氣轉(zhuǎn)輸之處，具有調(diào)理腸腑祛瘀生新之功，天樞緊鄰脾胃，為氣機(jī)運(yùn)行之樞紐，同時又為大腸募穴及大腸經(jīng)氣所聚集之處[12]，二者相配，可振奮大腸腑氣，直接調(diào)理大腸氣機(jī)。足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，也是胃經(jīng)的下合穴，臟象學(xué)說認(rèn)為，“胃主通降”，只有通才能降，兩者有密切的聯(lián)系[13]，可健脾和胃，補(bǔ)益強(qiáng)壯，統(tǒng)治一切胃腸消化系統(tǒng)疾病，上述三穴配合是恢復(fù)胃腸傳導(dǎo)的直接動力。氣海為肓之原穴，為諸氣之海，是下焦的氣會穴，為“元?dú)庵?，生氣之源”之處，主治元?dú)獠蛔慵跋陆箽鈾C(jī)失暢所致病證，有增強(qiáng)元?dú)?、總調(diào)下焦氣機(jī)的作用，配上關(guān)元、中極，健脾胃、溫命火、壯腎陽，三穴相配，是恢復(fù)傳導(dǎo)的間接動力。有研究表明，若刺激或單純留針足三里、大腸俞、天樞、中極等穴，具有增加腸蠕動的作用[14]。

3.3 穴位強(qiáng)化埋線療法治療慢傳輸型便秘的臨床療效評價 1)臨床療效比較。治療后6個月治療組臨床總有效率為72.1%，對照組臨床總有效率14.4%，治療組臨床總有效率優(yōu)于對照組(P＜0.05)。2)臨床主要癥狀積分前后比較。治療后6個月治療組各臨床主要癥狀積分均比治療前有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對照組除糞便性狀、排便疼痛及食欲減退外，其余癥狀積分均有明顯改善(P＜0.05)，治療后6個月治療組能明顯改善糞便性狀、排便時間、腹脹等癥狀，其療效優(yōu)于對照組(P＜0.05);從以上數(shù)據(jù)可以看出治療后6個月穴位強(qiáng)化埋線療法能明顯改善便秘的各主癥，而藥物療法對各主癥的改善效果不顯著。3)GITT標(biāo)志物殘留數(shù)目前后比較。治療后6個月治療組在治療后的標(biāo)志物殘留數(shù)目較對照組明顯減少(P＜0.05)，治療組標(biāo)志物殘留數(shù)目減少值明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明穴位強(qiáng)化埋線療法對腸蠕動的促進(jìn)作用明顯優(yōu)于藥物組，而且其在埋線后的遠(yuǎn)期效果上穴位強(qiáng)化埋線仍能促進(jìn)腸蠕動。

穴位強(qiáng)化埋線療法依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，結(jié)合現(xiàn)代操作手段，摸索出一條治療便秘的新方法，通過對104例便秘患者的臨床對照觀察，我們發(fā)現(xiàn)穴位強(qiáng)化埋線療法治療慢傳輸型便秘療效滿意，操作相對簡單，不良反應(yīng)少，患者易接受，為便秘的治療確立合理、有效、安全的臨床方案，提供一條運(yùn)用中醫(yī)相關(guān)理論結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)治療疾病的新思路。但是我們現(xiàn)在缺乏關(guān)于穴位強(qiáng)化埋線療法治療慢傳輸型便秘的機(jī)制研究，如果相關(guān)機(jī)制的研究明確后，會使這一具有特色的中醫(yī)外治方法的到更廣泛的推廣。

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