李東冰 謝振年 蔡 亭 王芳麗 曹威崴 賈小強 郝麗麗 李友峰

(1中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肛腸外科，北京，100091;2航天中心醫(yī)院肛腸科，北京，100049)

從2010年12月至2012年11月，我們利用外痔閉合和開放式切除術(shù)(closed resection and opened resection，CR ＆ OR)并與來源于中醫(yī)枯痔釘?shù)你~離子電化學(xué)療法(electro－chemical therapy by cupric ion，ECTCI)相結(jié)合治療以痔脫出、出血為主要癥狀的共120例混合痔患者，同時與PPH手術(shù)進(jìn)行比較，取得了良好療效，報道如下。

1 臨床資料

混合痔患者共240例，隨機分為治療組和對照組，兩組病期及程度分布無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。其中治療組120例采用ECTCI+CR ＆ OR治療，另外120例進(jìn)入對照組采用PPH+外痔切除術(shù)治療。

診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組2002.9修訂標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)痔脫出分為環(huán)形與非環(huán)形，非環(huán)形脫出范圍均大于2個時點。脫出程度按通用方法執(zhí)行。肛緣外外痔程度未予細(xì)分。

表1 患者一般情況

2 方法

治療組進(jìn)行ECTCI+CR ＆ OR治療，對照組采用PPH+外痔切除術(shù)治療。

2.1 術(shù)前檢查、麻醉 術(shù)前行蹲位檢查以明確痔脫出和出血的位置及程度。采用骶麻或腰麻。

2.2 外痔切除方法 混合痔外痔部分以肛緣為界，以外部分兩組均先予以O(shè)R處理，即剪除外痔并電刀止血。肛緣以上外痔部分處理如下:1)治療組。肛緣以內(nèi)齒狀線以外部分選取脫出較大者 (松弛狀態(tài)下會脫出于肛門外)，先用電刀切開外痔區(qū)約0.5～1cm，隨即用血管鉗夾持齒線以下部分并用電刀切除鉗上痔組織。用3－0可吸收線環(huán)繞止血鉗連續(xù)縫合外痔切除后的痔體殘段部分，打結(jié)后有創(chuàng)面滲血時電凝止血。CR ＆ OR點局部脫出者，一般不超過2處，平均 (1.3±0.2)處。環(huán)形脫出者，一般不超過3處，平均 (3.1±0.1)處。2)對照組。只做OR處理，不作CR處理。

2.3 內(nèi)痔處理治療組 患者取側(cè)臥位，插入喇叭口肛門鏡，用鑫奧源公司生產(chǎn)的銅離子電化學(xué)治療儀，將4組銅針(電極間距為10 mm)刺入齒線上內(nèi)痔區(qū)組織深10～15 mm，按照默認(rèn)值連續(xù)治療280s(9伏90s，11.5伏60s，負(fù)11.5 伏70s，6 伏 30s，負(fù) 6 伏 30s)[1]。以同樣方法逐次治療各個痔區(qū)。根據(jù)出血及脫出部位確定治療區(qū)域及治療空間，根據(jù)脫出程度治療頻次為3～5輪，即12～16處，平均(13.9±1.6)處。同一痔區(qū)可根據(jù)脫出、出血、充血狀況同次反復(fù)治療。

對照組:患者取截石位，常規(guī)擴(kuò)肛器顯露，完成3點、9點雙荷包縫合，然后用PPH吻合器切除內(nèi)痔區(qū)組織[2]。

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 1)痔出血:治療次日便血停止或明顯減輕，5 d內(nèi)便血無滴血，10 d內(nèi)便血消失，隨訪10個月無復(fù)發(fā)為治愈。5 d內(nèi)便血無滴血，隨訪10個月內(nèi)復(fù)發(fā)為顯效。便血明顯減輕但未停止為有效。癥狀及體征均無改善為無效。2)內(nèi)痔脫出:脫出消失并經(jīng)10個月隨訪無黏膜外翻為治愈。脫出消失，隨訪10個月內(nèi)復(fù)發(fā)為顯效。脫出明顯減輕為有效。無減輕為無效。3)肛緣以上外痔脫出或殘留明顯皮垂:脫出消失并經(jīng)10個月隨訪無外痔隆起為治愈。脫出消失，隨訪10個月內(nèi)可見外痔隆起為顯效。外痔隆起明顯減輕為有效。無減輕為無效。4)中度以上疼痛持續(xù)時間:采用NRS數(shù)字分級法，＞3且≤6時為中度疼痛，＞7時為重度疼痛。5)術(shù)后并發(fā)癥:觀察尿潴留以及需要外科干預(yù)的出血。

3 結(jié)果

3.1 止血療效 治療組治療5 d后原有滴血出血全部停止，其中68例出血于次日排便時完全停止，15例于治療后次日便血明顯減少，7 d內(nèi)完全停止。經(jīng)10個月隨訪，1例復(fù)發(fā)(外痔創(chuàng)面未愈合)，治愈率98.8%;對照組隔天后才有第一次排便，其中28例有便血(36.4%)，至5 d時除5例外，均無滴血，2例至14 d時便血停止。與對照組近似，(P＞0.05)，見表2。

表2 銅離子治療痔出血治療組與對照組療效比較(n，%)

3.2 治療脫出療效 局部脫出:治療組的102例中內(nèi)痔脫出治愈101例，占99.0%。顯效1例，占1.0%，有效、無效均為0。外痔脫出治愈99例，占97.1%。顯效3例，占2.9%，有效、無效均為0。對照組的97例中內(nèi)痔脫出治愈97例，占100%。顯效、有效、無效均為0。外痔脫出治愈93例，占95.8%。顯效3例，占3.1%，有效1例，占1.0%，無效為0。治療組明顯好于對照組，(P＜0.05)。

環(huán)形脫出:治療組的18例中內(nèi)痔脫出治愈17例，占94.4%。顯效1例，占5.6%，有效、無效均為0。外痔脫出治愈17例，占94.4%。顯效1例，占5.6%，有效、無效均為0。對照組的23例中內(nèi)痔脫出治愈23例，占100%。顯效、有效、無效均為0。外痔脫出治愈20例，占86.9%。顯效2例，占8.7%，有效1例，占4.3%，無效為0。治療組與對照組療效接近。

3.3 術(shù)后中度以上疼痛持續(xù)時間 治療組治療后中度以上疼痛出現(xiàn)在術(shù)后4～7 d，共23例，占19.2%。持續(xù)時間平均為(2.5±1.2)d，不需注射止疼藥，無重度疼痛發(fā)生。對照組治療后中度以上疼痛出現(xiàn)在術(shù)后2～14 d，共35例，占29.2%。持續(xù)時間平均為(4.7±1.8)d，需注射止痛藥，有3例重度疼痛發(fā)生，持續(xù)時間平均為(5.5±3.2)d，需注射含杜冷丁的多種止痛藥。治療組明顯好于對照組，(P＜0.05)。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥 治療組治療后均無出血、水腫、局部感染、發(fā)熱等癥狀，無排尿、排便困難、肛門狹窄等其他并發(fā)癥，無1例原有病情加重。對照組術(shù)后3周出現(xiàn)吻合口狹窄2例，經(jīng)擴(kuò)肛后治愈，術(shù)后7～10 d出現(xiàn)明顯出血4例，2例需要局部填塞壓迫，2例上臺止血;治療組治療后有2例出現(xiàn)尿潴留，對照組治療后有21例出現(xiàn)尿潴留，并發(fā)癥發(fā)生率，治療組1.6%，對照組20.8%。治療組明顯好于對照組，(P＜0.01)。

4 討論

手術(shù)療法仍舊是治療痔最有效的方法。齒線作為排便感覺中心，齒線下區(qū)的上皮，感覺神經(jīng)末梢異常豐富，因而痔手術(shù)成為最疼痛的手術(shù)。ECTCI治療本身無明顯術(shù)后疼痛，但是對外痔無明顯治療作用，與外痔切除相結(jié)合，較好地解決了這一問題。但是外痔直接切除會遺留創(chuàng)面、愈合、瘢痕和疼痛問題。

4.1 ECTCI治療原理 適當(dāng)電場作用下，利用銅離子與血液中的有效成分發(fā)生電化學(xué)反應(yīng)，使病變處產(chǎn)生電解質(zhì)的改變(酸堿中毒)，血流變慢凝固，以及絡(luò)合物作為異物和電流在血管內(nèi)引起的血栓形成，以及血管壁上皮細(xì)胞水腫，促發(fā)無菌性炎癥、組織機化血管閉塞以及導(dǎo)致周圍組織纖維化從而達(dá)到消除黏膜下層血管出血性病變制止脫出的目的。動物實驗證明銅離子產(chǎn)生的多少與療效呈正相關(guān)。本療法在物理、化學(xué)、異物刺激等生物作用的共同影響下產(chǎn)生治療效果，包括:1)小血管的堵塞導(dǎo)致了對痔供血的斷流作用，促進(jìn)充血、膨脹的痔體萎縮，并從止血意義上起到了痔切除的效果。2)實驗證明本療法可以有效而安全地引起無菌性炎癥并進(jìn)一步促進(jìn)Treitz肌斷裂處的纖維化，從而使松弛的支持組織粘連、固定、上提，導(dǎo)致痔組織或肛墊的進(jìn)一步萎縮[3]。3)痔體充血、瘀血的減輕以及痔體的萎縮和上提減少了排便時的阻力，使排便時肛門壓力下降。以上機理共同起到了治療出血和脫出的作用。由于沒有連續(xù)創(chuàng)面，不形成大范圍損傷，不會引起括約肌痙攣，從而解決了術(shù)后疼痛問題。從療效評估看，完全替換了內(nèi)痔的結(jié)扎手段，消除了結(jié)扎對內(nèi)括約肌的連續(xù)刺激所誘發(fā)的疼痛以及創(chuàng)面愈后后的瘢痕問題。

4.2 CR ＆ OR的使用 混合痔如果外痔切除范圍大，必然導(dǎo)致創(chuàng)面大，疼痛明顯，愈合緩慢。我們采用分別處理的辦法，即:外痔部分以肛緣為界，以外部分先予以O(shè)R處理，即剪除外痔，這樣容易做到創(chuàng)面平整，不易遺留皮垂。而肛緣以內(nèi)齒狀線以外部分，則選取脫出較大痔區(qū)，先用電刀切開、游離肛緣處痔區(qū)，隨即用血管鉗夾持齒線以下部分并用電刀切除鉗上痔組織。用可吸收線連續(xù)縫合外痔切除后的痔體殘段部分，這樣既迅速閉合了創(chuàng)面，符合外科手術(shù)原則，為減輕痛苦、減少瘢痕創(chuàng)造了條件。同時，由于使用ECTCI治療內(nèi)痔，又不會因考慮內(nèi)痔處理而出現(xiàn)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎法的大創(chuàng)面。

4.3 適用范圍 本研究顯示，ECTCI可以治愈全部的痔出血，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。滿足目前臨床所遇到的需要處理的全部出血問題。對內(nèi)痔輕度脫出，也可以滿足臨床需要。與CR/OR結(jié)合，對混合痔局部脫出的療效最好。因為可以避免PPH的吻合釘殘留刺激括約肌誘發(fā)的疼痛。同時，沒有術(shù)后吻合口狹窄、出血、尿潴留等并發(fā)癥。但是對混合痔內(nèi)痔環(huán)形脫出以使用PPH手術(shù)治療為好。對有嚴(yán)重合并征患者或者環(huán)形混合痔內(nèi)痔并非嚴(yán)重環(huán)形脫出時，應(yīng)以使用ECTCI+CR/OR治療為佳，因可以在保證療效的同時，充分的保證醫(yī)療安全。本研究中治療組的病例均無明顯并發(fā)癥。

4.4 手術(shù)安全性 銅離子無毒性[4]，由于創(chuàng)面在齒狀線以上，避開了疼痛敏感區(qū)，較好地解決了術(shù)后疼痛問題。CR/OR在體表操作，低年資醫(yī)生即可完成，ECTCI更為簡單。目前采用的PPH手術(shù)方法有一定的危險性，初學(xué)者不能保證安全，發(fā)生問題的報道屢見不鮮[5]，我院早期治療的混合痔154例中，合并術(shù)中出血超過400 mL 2例，術(shù)后大出血1例，經(jīng)積極搶救脫離危險。并發(fā)癥發(fā)生率1.4%。

CR/OR結(jié)合ECTCI療法可以有效地治療痔出血和痔脫出，避免了激光、注射等方法的不安全因素。解決了以往物理療法療效不確切的缺點，避免了手術(shù)治療帶來的療程長、損傷及痛苦大、后遺癥多，或者費用高的不足。

[1]李東冰，王景俠，常寶志，等.銅離子電化學(xué)療法治療痔出血及痔脫出的實驗及臨床研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10(6):596.

[2]李東冰，李權(quán)，蔡亭.使用各類吻合器實施PPH手術(shù)治療痔的療效評價[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科，2006，12(12):1008.

[3]李東冰，王景俠，常寶志，等.銅離子電化學(xué)療法治療痔出血及痔脫出的實驗研究及臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(11):958.

[4]常寶志，黃莚庭，那加，等.銅離子對直腸末端平滑肌組織反應(yīng)的實驗研究[J]，中華普通外科雜志，2005，5(3):232.

[5]劉賀.PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔并發(fā)癥的防治[J].結(jié)直腸肛門外科，2013，13(1):22－24.