袁芳，劉麗君，郭磊，張晨

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島266003 1 神經(jīng)內(nèi)科； 2 黃島分院神經(jīng)內(nèi)科； 3 東區(qū)泌尿外科）

腦出血是神經(jīng)科常見急癥，約占所有腦卒中的15%～25%，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點。研究結(jié)果顯示，腦出血后血腫周圍的腦組織呈不同程度的低灌注狀態(tài)［1－2］，是造成周圍腦組織繼發(fā)性損傷的重要原因之一。為觀察腦出血血腫周圍組織的灌注狀態(tài)，本研究對27例采取內(nèi)科保守治療的幕上腦出血病人行CT灌注成像（CTP）檢查，分析血腫周圍腦組織的血流動力學(xué)參數(shù)改變。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011年7月—2012年11月，在我院黃島院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科住院，符合全國第四屆腦血管病會議腦出血診斷標(biāo)準，經(jīng)顱腦CT檢查確診，并采用內(nèi)科保守治療的幕上腦出血病人27例，男22例，女5例；年齡36～72歲，平均為（57.31±6.47）歲。左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血9例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血18例；血腫體積2.63～26.47 mL，平均為（16.76±8.04）mL，其中血腫體積≤10 mL者6例，＞10 mL者21例。自發(fā)病到行CTP時間為6 h～2周。排除標(biāo)準：血管畸形、動脈瘤性腦出血、腫瘤性出血、心功能衰竭、意識障礙、血腫破入側(cè)腦室及既往腦血管病灶影響目前評價者等。

1.2 檢查方法

采用荷蘭飛利浦公司256排CT掃描儀，行常規(guī)平掃確定出血范圍，以血腫最大層面為中心，用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入300 g／L碘海醇50 mL（流量5 mL／s），延遲5 s后對選定的層面以電影方式連續(xù)掃描采集50 s，采集方式為16i×5 mm。

1.3 腦血流動力學(xué)參數(shù)采集及處理

使用CT掃描儀自帶的灌注軟件分析系統(tǒng)，以大腦前動脈為輸入動脈，上矢狀竇為輸出靜脈，產(chǎn)生時間密度曲線（TDC）。分別在血腫中心區(qū)、血腫周圍水腫區(qū)（CT掃描所示的低密度范圍）、周圍水腫區(qū)外（距離水腫邊緣1cm的范圍）和遠隔皮質(zhì)區(qū)手工繪制4個不同的感興趣區(qū)（ROI），分別測量腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）及腦血流平均通過時間（MTT），取其均值后分別獲得不同區(qū)域的CBF、CBV、MTT值；以腦中線為鏡面，在對側(cè)半球取鏡像ROI（避開血管），用同樣方法獲得對側(cè)鏡像區(qū)域的CBF、CBV及MTT值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0及PPMS 1.5［3］統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗采用Kol mogor ov－Smir nov法，方差齊性檢驗采用Levene法；血腫側(cè)及對側(cè)鏡像區(qū)的灌注參數(shù)值比較采用配對t檢驗。血腫側(cè)及鏡像區(qū)不同區(qū)域之間的灌注參數(shù)值比較采用單因素方差分析。血腫體積與血腫周圍水腫區(qū)CBF的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 灌注圖像及灌注參數(shù)值的比較

血腫中心區(qū)、血腫周圍水腫區(qū)及血腫周圍水腫區(qū)外CBF、CBV較對側(cè)明顯降低，MTT較對側(cè)明顯延長（t＝－63.66～46.52，P＜0.01）；遠隔皮質(zhì)區(qū)的灌注參數(shù)與對側(cè)比較差異均無顯著性（P＞0.05）。血腫側(cè)從血腫中心區(qū)向外側(cè)CBF逐漸增大，各區(qū)間CBF比較差異均有顯著性（F＝206.27，q＝10.50～33.69，P＜0.01）；對側(cè)鏡像區(qū)對應(yīng)區(qū)域CBF比較差異均無顯著性（P＞0.05）。血腫側(cè)從血腫中心區(qū)向外側(cè)CBV逐漸增大，各區(qū)間CBV比較差異均有顯著性（F＝457.17，q＝7.87～47.81，P 均＜0.01）；對側(cè)鏡像區(qū)各區(qū)之間CBV比較差異亦均有顯著性（F＝311.55，q＝8.77～39.13，P 均＜0.01）。血腫側(cè)從血腫中心區(qū)向外MTT逐漸縮短，各區(qū)之間MTT比較差異均有顯著性（F＝155.05，q＝3.77～28.83，P 均＜0.05）；對側(cè)鏡像區(qū)對應(yīng)血腫中心區(qū)的區(qū)域MTT較另外三區(qū)域明顯延長（F＝4.54，q＝2.79～5.40，P＜0.05），其余三區(qū)域MTT比較差異無顯著性（P均＞0.05）。見圖1、表1～3。

圖1 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血

表1 血腫側(cè)不同區(qū)域間及與對側(cè)鏡像區(qū)的CBF比較（mL·100 g－1·min－1，±s）

表1 血腫側(cè)不同區(qū)域間及與對側(cè)鏡像區(qū)的CBF比較（mL·100 g－1·min－1，±s）

注：血腫中心區(qū)、血腫周圍水腫區(qū)、血腫周圍水腫區(qū)外及遠隔皮質(zhì)區(qū)分別為27、23、23、27例。

側(cè)別 血腫中心區(qū)血腫周圍水腫區(qū) 血腫周圍水腫區(qū)外 遠隔皮質(zhì)區(qū)血腫側(cè) 2.96±1.45 17.29±5.19 30.25±11.05 43.41±3.86鏡像區(qū)36.99±4.17 38.59±6.73 35.06±7.21 44.08±5.06

表2 血腫側(cè)不同區(qū)域間及與對側(cè)鏡像區(qū)的CBV比較（mL·100 g－1，±s）

表2 血腫側(cè)不同區(qū)域間及與對側(cè)鏡像區(qū)的CBV比較（mL·100 g－1，±s）

側(cè)別 血腫中心區(qū)血腫周圍水腫區(qū) 血腫周圍水腫區(qū)外 遠隔皮質(zhì)區(qū)血腫側(cè) 1.94±0.41 6.14±1.82 15.53±4.36 26.88±2.66鏡像區(qū) 5.94±0.25 10.75±2.17 21.21±3.67 26.51±3.53

表3 血腫側(cè)不同區(qū)域間及與對側(cè)鏡像區(qū)的MTT比較（t／s，±s）

表3 血腫側(cè)不同區(qū)域間及與對側(cè)鏡像區(qū)的MTT比較（t／s，±s）

側(cè)別 血腫中心區(qū)血腫周圍水腫區(qū) 血腫周圍水腫區(qū)外 遠隔皮質(zhì)區(qū)血腫側(cè)21.15±3.60 10.51±2.83 7.64±2.73 5.74±2.53鏡像區(qū) 8.55±2.31 6.96±2.76 7.02±3.32 5.82±2.54

2.2 血腫周圍水腫區(qū)CBF與血腫大小的相關(guān)性

在本組病例中，血腫＞10 mL者21例，其中血腫周圍水腫區(qū)內(nèi)CBF＜20 mL·100 g－1·min－1者14例，CBF≥20 mL·100 g－1·min－1者7例；血腫≤10 mL者6例，其中4例血腫周圍水腫區(qū)不明顯，另外2例周圍水腫區(qū)CBF均＜20 mL·100 g－1·min－1。血腫周圍水腫區(qū)內(nèi)CBF值與血腫體積呈線性負相關(guān)（r＝－0.654，P＜0.01）。

3 討 論

腦出血是最具破壞性的一種卒中類型。出血后血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致的機械性損傷、紅細胞溶解和血紅蛋白等對周圍腦組織的毒性作用、血腫周圍繼發(fā)水腫、血－腦脊液屏障破壞、與蛋白酶誘導(dǎo)有關(guān)的炎癥反應(yīng)及腦組織血流動力學(xué)的參數(shù)改變及缺血等，均在血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害的病理過程中起重要作用［4］。研究結(jié)果顯示，血腫周圍存在一個組織損傷進行性加重的區(qū)域，如果能夠給予及時適當(dāng)治療，可恢復(fù)這部分腦組織的功能［5］。目前，國內(nèi)外多項動物實驗和臨床研究結(jié)果均證實，血腫周圍腦組織存在著不同程度的低血流灌注［6－7］，而且這種低血流灌注改變在腦出血急性期、亞急性期及慢性期均存在［7－8］。目前認為，血腫的機械壓迫引起周圍組織血管床容積減小，腦出血后血管自動調(diào)節(jié)功能障礙，血液成分及活性物質(zhì)釋放引起腦組織損傷使局部組織代謝率降低等，均在腦出血后血腫周圍組織低灌注狀態(tài)的形成中起作用［9－10］。

目前，用于研究腦組織灌注狀態(tài)的方法有單光子發(fā)射體層攝影、正電子發(fā)射體層攝影、磁共振波譜分析、CTP及功能磁共振成像等，這些各有其優(yōu)缺點。其中CTP是經(jīng)靜脈注射對比劑后快速連續(xù)掃描同一層面，通過圖像后處理技術(shù)對灌注狀態(tài)進行定量分析，相比于其他檢查手段，具有操作簡單快捷、成像快、分辨率高、費用相對較低且可定量分析等優(yōu)點，是目前研究血腫周圍腦組織血流動力學(xué)狀態(tài)變化較為理想的方法之一，其所使用的參數(shù)包括CBF、CBV、MTT及峰值時間。其中CBF可以準確地反映組織的灌注狀態(tài)，CBV的改變則主要反映了受損組織可恢復(fù)的程度，MTT反映對比劑通過組織毛細血管的速度。

本研究采用256排CT對27例基底節(jié)區(qū)腦出血病人行CTP檢查，對血腫中心區(qū)及周圍不同區(qū)域腦組織的灌注參數(shù)進行分析，結(jié)果顯示血腫中心區(qū)及周圍腦組織均存在不同程度的低灌注狀態(tài)，與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果基本一致［2，7－8］。但血腫周圍不同病理狀態(tài)的腦組織灌注參數(shù)的變化并非完全一致，而是存在階梯性變化，以血腫中心區(qū)灌注最低，其次為血腫周圍水腫區(qū)，越靠近血腫邊緣的腦組織灌注越低，這反映了靠近血腫周圍的腦組織受血腫機械壓迫、紅細胞溶解和血紅蛋白的毒性作用等的影響更為嚴重。這與有關(guān)研究的結(jié)論相一致［11］。但是，與根據(jù)距離血腫的遠近選擇ROI的研究方法比較，本研究根據(jù)血腫周圍組織不同的病理狀態(tài)選擇ROI，可減少部分容積效應(yīng)的影響，更準確地分析血腫周圍不同區(qū)域之間灌注狀態(tài)的不同。另外，本研究結(jié)果還顯示，血腫周圍水腫區(qū)內(nèi)CBF與血腫體積呈直線負相關(guān)，這與國內(nèi)外部分學(xué)者報道的結(jié)果一致［2，12］，提示血腫的機械壓迫可能在血腫周圍組織低灌注的發(fā)生過程中起主要作用。但也有不同的研究結(jié)果，有學(xué)者研究顯示，最大層面血腫面積與周圍低灌注的范圍及CBF值無直線相關(guān)關(guān)系［13］，并認為引起血腫周圍低灌注狀態(tài)的主要原因可能為局部腦組織代謝降低?？赡芘c本研究收集的病例血腫均為小到中等體積，未納入大體積血腫研究有關(guān)，研究結(jié)果尚需進一步驗證。

總之，腦出血血腫周圍存在著低灌注區(qū)域，灌注參數(shù)從血腫中心向外呈階梯樣分布，且低灌注程度與血腫體積相關(guān)。了解血腫周圍組織的血流動力學(xué)狀態(tài)，可間接反映血腫周圍腦組織的損傷程度及損傷范圍，對臨床診治及評估預(yù)后具有重要意義。

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