鞠建寶，宋莉，張宗春

（1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，山東 青島 266003； 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室； 3 青島市中心醫(yī)院放療科）

神經(jīng)內(nèi)分泌癌可發(fā)生于人體各個部位，其細胞具有合成、儲存及分泌激素的功能，而內(nèi)分泌激素種類無法確定者稱為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。鼻竇顱底神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床上較少見，2010年6月—2013年1月，我院耳鼻咽喉頭頸外科共收治5例，均一期行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔鼻竇顱底腫瘤切除并顱底修復(fù)術(shù)。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例病人中，男4例，女1例；年齡49～83歲，平均59.6歲；平均病程3.8月。主訴以鼻阻塞、頭痛伴膿血涕為主。病人眼球突出4例，額面部腫脹及復(fù)視3例。病人鼻腔頂部或中鼻道有紅色或灰白色包塊，表面糜爛、壞死或附有偽膜，質(zhì)地脆易出血，多伴有惡臭味。

1.2 影像學(xué)檢查

鼻竇CT檢查發(fā)現(xiàn)鼻竇顱底包塊（圖1①、②），包塊密度不均勻，多有囊變或壞死，多累及篩竇、額竇及眶壁，而侵及蝶竇者少見；鼻竇顱底MRI檢查發(fā)現(xiàn)鼻竇顱底包塊長T1及長T2信號影，包塊呈擴張性改變，邊界欠清，質(zhì)地不均勻（圖1③、④）。

1.3 治療方法

本組5例均在充分術(shù)前準備后，于內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔鼻竇行開放鼻竇顱底腫瘤廣泛切除術(shù)（圖1⑤），3例累及顱底硬腦膜者，同時行硬腦膜部分切除一期顱底重建修復(fù)術(shù)（圖1⑥），其中2例采用游離鼻中隔粘軟骨膜瓣加可吸收人工硬腦膜加固重建，1例缺損較大者采用闊筋膜肌肉筋膜瓣加可吸收人工硬腦膜加固重建。術(shù)后依據(jù)病理診斷，同時考慮病人總體情況，進行術(shù)后相應(yīng)的化療及補充放療。

2 結(jié) 果

本組5例病人術(shù)后均一期術(shù)腔愈合，無腦脊液漏及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后5例病人病理檢查結(jié)果示類癌1例，大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（圖1⑦、⑧）3例，小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。本組5例病人突觸素（Syn）、神經(jīng)特異烯醇化酶（NSE）、嗜鉻蛋白（Cg A）、細胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）、抑癌基因（P63）、癌胚抗原（CEA）免疫組化結(jié)果見表1。5例病人免疫組化示Syn、Cg A均（＋）。5例病人中，除1例肺大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌轉(zhuǎn)移癌病人術(shù)后4個月死于腦梗死外，其余4例病人生存6～32月， 中位生存期18個月。

圖1 大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌鼻竇影像及內(nèi)鏡、病理觀察

表1 5例病人免疫組化標記物的表達

3 討 論

3.1 組織學(xué)分型

神經(jīng)內(nèi)分泌癌起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，鼻竇顱底神經(jīng)內(nèi)分泌癌極為少見，根據(jù)腫瘤細胞分化程度不同，可分為類癌、不典型類癌、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。以往僅靠病理學(xué)檢查來確診神經(jīng)內(nèi)分泌癌較為困難，近幾年隨著免疫組織化學(xué)技術(shù)及電鏡下微觀鏡檢技術(shù)的不斷完善，神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理確診率不斷提高。盡管該腫瘤細胞上皮性標記物CK、EMA、CEA及神經(jīng)內(nèi)分泌標記物Cg A、Syn、NSE、Ser o中部分指標呈不同程度的陽性表達［1］，但臨床上仍需與發(fā)生于鼻竇顱底的嗅神經(jīng)母細胞瘤、惡性淋巴瘤及惡性黑色素瘤等疾病相鑒別［2－3］。

3.2 影像學(xué)特征

鼻竇顱底神經(jīng)內(nèi)分泌癌CT檢查無明顯特異性影像學(xué)特征，影像學(xué)上瘤體多呈不均勻改變，有程度較輕的囊變及壞死，極易侵蝕顱底及眶壁骨質(zhì)。本組5例有3例侵蝕顱底骨質(zhì)及硬腦膜，但未侵入顱內(nèi)；眶壁骨質(zhì)受累者多見，但多數(shù)病例眶筋膜完整，不易侵入眶內(nèi)，因而多數(shù)病人手術(shù)可保留眼球。

鼻竇顱底神經(jīng)內(nèi)分泌癌MRI影像學(xué)表現(xiàn)為呈欠均勻信號，瘤體內(nèi)含程度較輕的絲狀或葡萄狀囊變信號，T1等長信號，T2呈長信號；強化MRI檢查瘤體呈中度明顯強化，這是鼻竇顱底神經(jīng)內(nèi)分泌癌較明顯的特征［4］，易與鼻竇顱底鱗狀細胞癌及肉瘤等惡性腫瘤相鑒別［5］。本組5例病人瘤體均呈不同程度的囊變及欠均勻改變，強化MRI檢查瘤體僅呈中度強化，也說明腫瘤的血供不是十分豐富。因而，MRI檢查對于鼻竇顱底神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷與鑒別診斷更有幫助。

3.3 臨床表現(xiàn)及治療

鼻竇顱底神經(jīng)內(nèi)分泌癌早期診斷較為困難，因其腫瘤多表現(xiàn)為慢性、廣泛及侵蝕性改變，發(fā)病部位深而隱蔽，只有病變累及眶壁和顱底，導(dǎo)致頭痛、眼球突出或復(fù)視等癥狀時才來就診［1］。因而，病人就診時腫瘤多處于中晚期病變［4］。本組5例病人就診時，侵蝕眶壁4例，病人出現(xiàn)不同程度的復(fù)視及視力障礙。5例病人均有不同程度的頭痛及時間不等的膿血涕病史。內(nèi)鏡檢查見中鼻道及嗅裂處灰白色包塊，表面微紅有污穢分泌物附著，質(zhì)地脆易出血。

本組5例病人均于內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔行鼻竇顱底腫瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤的慢性浸潤及侵蝕性改變是其共有特征，腫瘤多侵蝕眶壁及前顱底骨質(zhì)，3例硬腦膜受累者手術(shù)切除受累硬腦膜并一期行顱底修復(fù)重建術(shù)［6－7］，顱底硬腦膜缺損處采用游離鼻中隔粘軟骨膜瓣或闊筋膜及肌肉修復(fù)重建。本組并未見明顯侵入眶內(nèi)者，5例病人術(shù)后均一期愈合，無腦炎及腦脊液漏發(fā)生。

由于病人多為年齡≥50歲的中老年人，腫瘤又宜侵及顱底及硬膜，圍手術(shù)期病人顱內(nèi)及腦血管的并發(fā)癥風(fēng)險明顯增高［8］。本組中1例大細胞內(nèi)分泌癌病人術(shù)后4個月未經(jīng)放化療，雖無腫瘤復(fù)發(fā)卻死于重度腦梗死。1例大細胞內(nèi)分泌癌83歲病人術(shù)后半年未經(jīng)放化療無腫瘤復(fù)發(fā)，而出現(xiàn)右側(cè)輕度腦梗死，因而應(yīng)引起高度重視和給予預(yù)防。

術(shù)后病人治療國內(nèi)外學(xué)者意見不一，多數(shù)學(xué)者認為小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌對化療比較敏感，而鼻竇顱底神經(jīng)內(nèi)分泌癌病人年齡多偏高又涉及顱底病變，多數(shù)病人及家屬難以接受放化療，本組依病情僅1例小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和1例大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌病人接受術(shù)后放、化療，除1例病人無腫瘤復(fù)發(fā)卻死于重度腦梗死外，余4例病人中位生存期18個月，內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)。

至今鼻竇顱底神經(jīng)內(nèi)分泌癌國內(nèi)外尚未見統(tǒng)一的診療標準及指南。通過我們近幾年的經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除一期顱底修復(fù)重建術(shù)，術(shù)后結(jié)合病理并依病情不同進行相應(yīng)的放化療的診療體會，我們認為：內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔鼻竇顱底神經(jīng)內(nèi)分泌癌的微創(chuàng)手術(shù)治療是有效可行的，且可提高病人術(shù)后的生存質(zhì)量；鼻竇顱底神經(jīng)內(nèi)分泌癌病人經(jīng)內(nèi)鏡鼻竇顱底手術(shù)后近期易發(fā)腦梗死等相關(guān)顱內(nèi)并發(fā)癥，應(yīng)予以高度重視和預(yù)防處置。

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