羅偉奇 李萬水 肖天發(fā)

腰椎間盤突出癥是指椎間盤因退行性變、外傷、緊張性勞損、受寒受潮等因素作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或連同髓核、軟骨終極端向外突出壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的腰腿疼及下肢麻木等功能障礙的一種病變[1]，多發(fā)生于青壯年，是骨科的常見病和多發(fā)病，也是基層部隊(duì)軍事訓(xùn)練傷中較嚴(yán)重的傷病，嚴(yán)重影響青年官兵的正常軍事訓(xùn)練和生活。腰椎間盤突出癥的治療方法有保守治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療是目前治療本病的首選。我們結(jié)合部隊(duì)實(shí)際，近年來采用硬膜外阻滯配合中藥泡腳的保守療法治療本病，取得滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇腰椎間盤突出癥患者80例，隨機(jī)分成兩組，觀察組40例，年齡18～36歲，平均27歲;病程1個(gè)月至22個(gè)月。對(duì)照組40例，年齡16～35歲之間，平均25.5歲;病程15 d～20個(gè)月。兩組患者年齡、病程、病情等比較均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。納入病例均符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①腰痛伴下肢麻木、放射痛，腰部活動(dòng)受限，病情反復(fù)發(fā)作。②查體:病變部位間隙壓痛(+)，直腿抬高試驗(yàn)(+)。③腰椎CT掃描示:L3-S1節(jié)段椎間盤突出。④排除合并其他病變?nèi)缃Y(jié)核、腫瘤者，以及合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)腰椎牽引、理療、推拿等物理治療，每2天1次;內(nèi)服腰痛寧膠囊(承德頸復(fù)康藥業(yè)集團(tuán)有限公司)3粒，2次/d，3周為1療程。

1.2.2 觀察組 給予硬膜外阻滯聯(lián)合中藥泡腳治療。①硬膜外阻滯治療患者側(cè)臥位，頭向胸壁彎曲，雙膝蜷曲，穿刺點(diǎn)取突出部位間隙進(jìn)針，常規(guī)皮膚消毒，鋪消毒洞巾，打開穿刺包，用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，用穿刺針進(jìn)行穿刺，到達(dá)硬膜外腔，回抽無腦脊液及血液，盡量使穿刺針偏向疼痛感較重一側(cè)。先用0.5%利多卡因注入實(shí)驗(yàn)量5 ml，10 min后患者足踇指活動(dòng)自如后，再硬膜外腔分次注入治療液(2%利多卡因2 ml+曲安奈德10 mg+維生素B121 mg+生理鹽水5 ml，共 10 ml)5 ml、5 ml，間隔時(shí)間 5 min，術(shù)閉，針眼用無菌大創(chuàng)可貼固定。治療中密切觀察患者生命體征，側(cè)臥位20 min后，囑患者平臥，觀察2 h生命體征平穩(wěn)后送回病房，治療1周1次，3次為1療程。②中藥泡腳治療 采用獨(dú)活30 g、桑寄生20 g、白花蛇1 條、細(xì)辛5 g、防風(fēng)15 g、當(dāng)歸15 g、紅花15 g、丹參15 g、乳香 10 g、沒藥 10 g、杜仲 10 g、牛膝 10 g、伸筋草20 g，用紗布包扎成袋，加水3000 ml，蒸煮30 min，將藥汁放入加蓋的木桶內(nèi)，讓中藥浸沒踝關(guān)節(jié)，溫度為40℃ ～50℃，以患者能耐受為宜，每次30 min，1次/d，21 d為1療程。中藥泡腳必須在術(shù)后48 h后進(jìn)行。

1.2.3 療程 兩組均治療2個(gè)療程，兩個(gè)療程間隔5～7天，2個(gè)療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和VAS評(píng)分

1.3.1 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定:①治愈:腰腿痛消失，脊柱活動(dòng)正常，能正常工作、生活。②有效:腰腿痛減輕，脊柱活動(dòng)基本正常，能正常工作，仍有輕度不適。③無效:癥狀體征如前，功能無改善。④總有效率=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.3.2 VAS評(píng)分 0分為無痛，10分為劇痛，VAS≤2分鎮(zhèn)痛效果為優(yōu)，VAS≤4分鎮(zhèn)痛效果為良，VAS≤6分鎮(zhèn)痛效果為一般，VAS≥7鎮(zhèn)痛效果為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組臨床療效比較，見表1。

2.2 隨訪結(jié)果 采用VAS評(píng)分評(píng)估治療后疼痛程度，治療后3個(gè)月及6個(gè)月隨訪結(jié)果，見表2。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

表2 治療后3個(gè)月及6個(gè)月隨訪結(jié)果比較 例(%)

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 腰椎間盤突出癥為慢性病程，長(zhǎng)期的病痛折磨廣大官兵，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)和生活節(jié)奏，帶來不同程度的心理創(chuàng)傷，因此減輕疼痛是臨床上最迫切需要解決的問題。實(shí)施心理護(hù)理非常必要，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)與患者進(jìn)行有效溝通，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)拈_導(dǎo)性語言進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者介紹本方法治療后所能達(dá)到的目的和安全性，以消除患者緊張和顧慮的情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

3.2 治療護(hù)理

3.2.1 治療前護(hù)理 治療前詳細(xì)評(píng)估患者狀況，有無藥物過敏史。完善相關(guān)檢查，如凝血四項(xiàng)、血小板等，術(shù)前1 d指導(dǎo)患者進(jìn)行側(cè)臥位訓(xùn)練，禁食10 h、禁水4 h以上，以免術(shù)中嘔吐，并對(duì)患者膀胱功能進(jìn)行鍛煉。

3.2.2 治療后護(hù)理 ①術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征術(shù)后6～8 h內(nèi)觀察患者生命體征及意識(shí)的變化，一般絕對(duì)臥床1 d，術(shù)后12 h內(nèi)適宜平臥位，觀察雙下肢運(yùn)動(dòng)、肌張力及感知覺情況，大小便情況等，并做好記錄，如有意外情況，及時(shí)處理。②穿刺部位的護(hù)理觀察穿刺部位有無感染，檢查阻滯平面消退情況，做好詳細(xì)記錄。

3.2.3 中藥泡腳護(hù)理 浸泡過程中囑咐患者雙腳來回按摩鵝卵石，起到按摩足底穴位的作用，并經(jīng)常詢問患者，溫度是否適宜，觀察患者面色、出汗情況，如有頭暈、胸悶及時(shí)處理，必要時(shí)可暫停泡腳。治療完畢，讓患者擦干雙腳，觀察有無過敏、燙傷、水泡，必要時(shí)可補(bǔ)充水分。

3.3 康復(fù)護(hù)理 向患者解釋功能鍛煉的重要性及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練、直腿抬高練習(xí)，幅度由小變大，運(yùn)動(dòng)量由少到多，循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞為度。再配合按摩足底涌泉穴1 min。

4 討論

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛”“痹癥”范疇，因風(fēng)寒濕邪乘體質(zhì)虛弱，精血不足、腎精虧虛而入，跌仆損傷以致邪氣阻于經(jīng)絡(luò)、肌肉、關(guān)節(jié)，造成氣滯血瘀而病[3]。由此可見，經(jīng)氣不利是本病的核心病機(jī)。國(guó)內(nèi)外研究資料發(fā)現(xiàn)[4]，機(jī)械壓迫不是腰椎間盤突出癥的主要病理機(jī)制，其炎癥反應(yīng)學(xué)說越來越受到重視，且外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥較多，同時(shí)內(nèi)科保守治療效果較好，治愈率約為80% ～85%，其長(zhǎng)期隨訪結(jié)果與手術(shù)治療相似。故減弱神經(jīng)根的壓迫，緩解炎癥充血水腫、恢復(fù)腰椎的正常生理形態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡是治療本病的關(guān)鍵。

我們采取“內(nèi)外兼治”的方法，即先用硬膜外阻滯，然后用中藥泡腳的方法治療本病。硬膜外阻滯術(shù)對(duì)神經(jīng)根痛療效確切，治療液中的利多卡因可通過快速止痛及擴(kuò)張血管作用緩解局部血管狹窄痙攣及肌肉的痙攣，從而改善神經(jīng)根周圍的血液循環(huán)，加速代謝物質(zhì)的清除及消除水腫之目的;維生素B12一方面擴(kuò)張血管改善微循環(huán)，另外修復(fù)損傷的神經(jīng)根;曲安奈德可穩(wěn)定細(xì)胞膜通透性，促使炎癥遞質(zhì)導(dǎo)致的神經(jīng)根性水腫及損傷的修復(fù)與消除[5-6]。但硬膜外阻滯術(shù)容易導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)、呼吸抑制、硬膜外血腫等并發(fā)癥，術(shù)后護(hù)理要細(xì)致觀察，積極應(yīng)對(duì)，確保安全有效。中藥泡腳[7]通過溫?zé)岷桶茨?，刺激足底穴位，從而疏通?jīng)氣運(yùn)行，增強(qiáng)腰椎自調(diào)能力，另外，通過藥物吸收，使“氣至病所”，“通則不痛”，發(fā)揮對(duì)腰椎的藥效。方中獨(dú)活利腰膝間死血;防風(fēng)、白花蛇、細(xì)辛搜風(fēng)通絡(luò);當(dāng)歸、紅花、丹參、乳香、沒藥活血化瘀、舒筋活絡(luò);杜仲、牛膝、桑寄生、伸筋草補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，散寒消腫。諸藥相合祛風(fēng)散寒，舒筋活血，通絡(luò)止痛，具有緩解肌肉痙攣、改善周圍血管神經(jīng)牽張、松解壓迫、調(diào)節(jié)氣血的作用，從而修復(fù)破損的椎間盤纖維環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)韌性，達(dá)到解除椎間盤突出部分對(duì)周圍組織及神經(jīng)血管的壓迫。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，另外，治療后3個(gè)月及6個(gè)月隨訪疼痛無顯著差異(P＞0.05)，復(fù)發(fā)率明顯減少。

術(shù)前、術(shù)后做好心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定情緒，指導(dǎo)合理飲食、教會(huì)患者各種功能康復(fù)訓(xùn)練的方法與技巧，通過鍛煉脊柱兩側(cè)的肌肉、韌帶，促進(jìn)局部血液循環(huán)，松解粘連的組織[8]，促進(jìn)肌肉、骨骼的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)肌腱附著處的強(qiáng)度，對(duì)于恢復(fù)健康、鞏固療效，預(yù)防腰椎間盤突出的復(fù)發(fā)有著重要意義。綜上所述，本療法具有較好的療效，安全可靠，遠(yuǎn)期效果良好，不良反應(yīng)少，官兵易接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]侯樹勛.脊柱外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:754.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京:南京大學(xué)出版社，1994:201.

[3]莊建光，毛強(qiáng)，等.手法推拿配合中藥熏蒸治療腰椎間盤突出癥150 例分析.山東醫(yī)藥，2007，47(22):77.

[4]Saal JA，Saal JS.Nonoperative treatment of herniated lumbar intervert-abral disewith radiculopathy:an outcome study.Spine，1989，14:431-437.

[5]李仲廉，鄭寶森，王子千.神經(jīng)阻滯治療學(xué).鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2001:41-42，139-231.

[6]倪家驤，樊碧發(fā)，薛富善.臨床疼痛治療技術(shù).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:90-96，374-380.

[7]凌衛(wèi)紅，高雪珍，王巧珍.中藥泡腳治療腰椎間盤突出癥的療效觀察和護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(24):3091.

[8]徐新文，楊玉英.早期活動(dòng)干預(yù)對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后康復(fù)的影響.護(hù)理與康復(fù)，2007，6(6):363-365.