胡軍 原琳琳 盛民生

腦卒中后抑郁障礙(Post-stroke Depression，PSD)是指腦卒中發(fā)生后，以情緒低落、興趣減退為主的病癥，為腦卒中后常見的并發(fā)癥。發(fā)病率25% ～60%[1，2]。它的原因不明。它不僅增加了腦血管病的死亡率，而且阻礙了神經功能和認知功能的康復，嚴重影響了患者的生活質量[3]。因此，早期診斷并給予PSD患者適當的抗抑郁治療，是提高生存質量和醫(yī)療質量的有效途徑。舒肝解郁膠囊是國內第一個批準用于治療抑郁癥的復方中成藥，本研究采用舒肝解郁膠囊聯合舍曲林治療腦卒中后抑郁障礙以觀察療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為2010年11月至2012年10月間門診及住院腦卒中后抑郁障礙患者，入組標準:①符合全國第四屆腦血管病學術會議的腦卒中診斷標準[4]，病程大于2周。②符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版(CCMD-3)關于抑郁的診斷標準。③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項版本評分在17分以上。④意識清楚，檢查合作。⑤排除神經系統(tǒng)以外嚴重軀體疾病，既往有抑郁等情緒障礙病史，有語言及智能障礙，有藥物過敏史。共收集符合條件的病例89例，按門診及入院順序分層隨機法隨機分為兩組，研究組45例，對照組44例。研究組男30例，女15例，年齡(56.42±5.18);對照組男28例，女16例，年齡(55.38±6.32);兩組間一般資料經χ2檢驗差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均繼續(xù)腦卒中常規(guī)基礎治療，研究組給予舍曲林50～100 mg/d，舒肝解郁膠囊2粒，2次/d;對照組給予舍曲林50～100 mg/d。舒肝解郁膠囊為成都大西南公司生產，舍曲林為山西仟源制藥有限公司生產。試驗期間不合用其他精神類藥物。

1.2.2 觀察指標 在治療前及治療后1、2、4、6周末進行量表評定，包括漢密爾頓抑郁量表(HAMD)，副反應量表(TESS)，臨床總體印象量表-嚴重程度量表(CGI-SI)，評定者為2名高年質主治醫(yī)師，在評定前進行統(tǒng)一訓練，可信度檢驗一致性相關系數r=0.863。臨床療效以HAMD減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯著進步，≥25%為進步，＜25%為無效。治療期間觀察血壓、脈搏、體溫及胃腸道反應;治療前后檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖。兩組病例均完成研究，無脫落。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療前后兩組HAMD及CGI-SI評分 結果見表1。

表1 兩組治療前后HAMD及CGI-SI評分比較(±s)

表1 兩組治療前后HAMD及CGI-SI評分比較(±s)

注:與治療前比較:*P＜0.05;與對照組比較:△P＜0.05。

周末HAMD 研究組(n=45) 27.58±3.25 21.76±4.27＊△ 18.42±3.36＊△ 14.68±2.29＊△ 10.09±2.78量表 組別 治療前 治療后1周末 2周末 4周末 6＊△對照組(n=44) 26.93±3.42 24.55±3.72 21.48±3.13* 16.37±3.25* 12.81±2.32*CGI-SI 研究組(n=45) 5.19±1.38 4.06±1.23＊△ 3.72±0.66＊△ 2.76±0.74＊△ 2.14±0.82＊△對照組(n=44) 5.22±1.27 4.68±1.31 4.14±0.87* 3.27±0.68* 2.79±0.75*

與治療前比較研究組在治療后各時點的HAMD評分及CGI-SI評分均有改善(P＜0.05);對照組在治療后第2周末開始HAMD評分及CGI-SI評分均有改善(P＜0.05)，說明研究組對PSD的改善早于對照組。與對照組比較:研究組在治療后各時點的HAMD評分及CGI-SI評分的改善均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明研究組對PSD的改善優(yōu)于對照組。

2.2 臨床療效評定 治療6周末，研究組痊愈12例，顯著進步20例，進步8例，無效5例，有效率88.89%;對照組痊愈8例，顯著進步16例，進步7例，無效13例，有效率70.45%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.68P＜0.05)。研究組總有效率高于對照組。

2.3 不良反應 兩組不良反應主要為口干、便秘、惡心、頭昏、困倦等，一般隨治療進行而逐步緩解，不需特殊處理，副反應量表(TESS)評分各時點差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血壓、脈搏、體溫、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖等無顯著變化。

3 討論

臨床上PSD的治療主要是藥物治療，其中以三環(huán)類，單胺氧化酶抑制劑，5-HT再攝取抑制劑為主，其療效肯定，新型抗抑郁劑舍曲林選擇性地抑制突觸前膜間隙5-HT的再攝取，從而使5-HT在突觸間隙處的濃度增加，達到抗抑郁目的[5]。由于舍曲林的高度選擇性，避免了傳統(tǒng)抗抑郁劑常見的抗膽堿能作用，因而較少出現嚴重的口干、便秘、尿潴留等不良反應，加之服藥次數少，服用方便，可以提高患者的依從性，適用于腦卒中后抑郁。但起效較慢，多在治療后2～4周起效。本研究表明:單用舍曲林組在治療后第2周末才開始HAMD評分及CGI-SI評分較治療前有改善(P＜0.05)。

舒肝解郁膠囊是由貫葉金絲桃和刺五加兩味藥組成的純中藥復合制劑。貫葉金絲桃用于治療精神性疾病已有幾百年的歷史，在德國，貫葉金絲桃提取物已被正式批準用于治療抑郁癥[6]。金絲桃的主要成分包括苯并二蒽酮類、金絲桃素和偽金絲桃素，金絲桃苷和槲皮素等黃酮類化合物，間苯三酚類、貫葉金絲桃索和偽貫葉金絲桃素等[7]，研究表明貫葉金絲桃成分能夠抑制 5-HT、NA、DA 的再攝取[8，9]，能夠對抗皮質酮在大鼠海馬區(qū)誘發(fā)的抑郁反應[10]，產生抗抑郁作用，貫葉金絲桃對于輕中度抑郁癥的治療作用已經得到大量研究的證實[11]?！渡褶r本草》記載刺五加有“補中、益氣、堅筋骨、強志意”，具有益氣健脾、補腎安心的功效，臨床上用于治療神經官能癥、神經衰弱、抑郁癥等[12]。貫葉金絲桃和刺五加的舒肝解郁膠囊組方充分發(fā)揮了舒肝解郁、健脾安神的功效，經臨床測試表明具有抗抑郁作用[13]，且副作用小、安全。

舒肝解郁膠囊與舍曲林聯用治療PSD有明顯效果，單用舍曲林起效較慢，多在治療后2周起效，而加用舒肝解郁膠囊起效較快，本研究表明:研究組在治療后各時點的HAMD評分及CGI-SI評分均有改善(P＜0.05);效果好于單用舍曲林，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);不增加副作用，患者更容易接受，依從性較好。

[1]House A，Dennis M，Moridge L，et al.Mood disorders in the year after first storke.Dr J Psychiatry，1991，58:87-96.

[2]Robinson RG，Szetela B.Mood changes following left hemisphere brain injury.Am Neurol，1981，9:447-451.

[3]Robinsin RG.Biol Psychiatry，2003，54(3):376-377.

[4]中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術會議編年會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準.中華神經科雜志，1996，29:381-383.

[5]沈漁邨.精神病學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:689.

[6]Linde K，Berner M，Egger M.ST.John，s wort for depression an meta-analysis of randomized controlled trials.Br J Psy-chiatry，2005，186(2):99-107.

[7]Butterweck V，Schmidt M.St.John's wort:role of active compounds for its mechanism of action and efficacy.Winener Medizinische Wochenschrift，2007，157:356-361.

[8]梁穎華，王冬梅，楊得坡.貫葉金絲桃素及其衍生物的合成與神經藥理學研究進展.中草藥，2007，38(5):789-790.

[9]Muller WE，Rolli M，Schafer C，et al.Effects of hypericum extract(LI160)in biochemical models of antidepressant activity.Pharmacopsychintry，1997，30:102-107.

[10]Crupi R，Mazzon E，Marino A，et al.Hypericum perforatum treatment:effect on behavior and neurogenesis in a chronic stress model in mice.Complementary and Alternative Medicine，2011，11:7.

[11]Kasper S，Gastpar M，Muller WE，et al.Efficacy of St.John's wort extract ws 5570 in acute treatment of mild depression:a reanalysis of data from controlled clinical trials.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci，2008，258:59-63.

[12]胡福永，祝紅.刺五加注射液治療卒中后抑郁癥30例.中國中西醫(yī)結合雜志，2000，20(8):629-630.

[13]姜榮環(huán)，杜波，張鴻燕，等.開郁安神膠囊治療輕中度抑郁癥多中心隨機雙盲雙模擬臨床試驗.中國臨床藥理學雜志，2006，22(1):15-17.