康奕飛 王秀瓊 胡景鑫 劉國輝

高血壓病情惡化是指在平時(shí)血壓平穩(wěn)基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)病情加重，一般是指高血壓急癥或高血壓亞急癥。高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120 mm Hg)，同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。區(qū)別兩者的惟一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害[1]。無論是高血壓急癥或高血壓亞急癥，一旦出現(xiàn)后若不及時(shí)救治，可導(dǎo)致腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命，及時(shí)進(jìn)行合理的治療，對高血壓急癥患者至關(guān)重要。

高血壓患者病情在什么情況下出現(xiàn)了惡化，具體原因是什么呢?有沒有可行的防治對策?現(xiàn)對198例高血壓患者出現(xiàn)病情惡化的臨床資料進(jìn)行回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2012年6月于我院就診(包括急診留觀和收住院)的高血壓病情惡化病例共198例，男145例，女53例，年齡45～90歲。

1.2 發(fā)病原因采集[2]主要采用詢問病史方式，詢問對象包括患者及其家屬。①對大多數(shù)能直接訴說病情的患者，采取直接提問的方式，比如你覺得是什么原因?qū)е履阊獕撼霈F(xiàn)這么大的波動(dòng)?最近你生活、工作方面與平時(shí)相比有沒有很大的變化?②而對于少數(shù)敘述不清的患者，可采用選擇提問，即根據(jù)高血壓發(fā)病的常見原因方面羅列出數(shù)個(gè)原因(如飲酒過多、精神緊張等)讓其選擇。通過上述兩種方式，基本都能很好明確病情惡化的原因。

1.3 臨床表現(xiàn) 包括本次發(fā)病所出現(xiàn)的癥狀及體征。通過詢問病史、詳細(xì)體格檢查及查閱患者既往病案記錄，既可以為以往的癥狀復(fù)發(fā)，亦可能為本次新出現(xiàn)的癥狀和體征。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]收縮壓＞180 mm Hg和(或)舒張壓＞120 mm Hg，有或無臨床癥狀，可伴或不伴合并癥均視為高血壓病情惡化。癥狀包括頭暈、頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等，并發(fā)癥包括以下情況:高血壓伴急性腦卒中、高血壓腦病、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水腫、不穩(wěn)定心絞痛、主動(dòng)脈夾層等。

1.5 治療方法

1.5.1 治療原則[1]進(jìn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測血壓，盡快應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕笛獕核幬铮柙诙唐趦?nèi)緩解病情，預(yù)防靶器官的進(jìn)行性損害，降低心血管事件發(fā)生率及病死率。根據(jù)病情，合理制定個(gè)體化處理方案。降壓目標(biāo):1 h內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降≤25%，以后2～6 h血壓下降至160(100～110)mm Hg。如果患者能耐受這一血壓水平，臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，在以后24～48 h可逐步降低血壓達(dá)正常水平。但主動(dòng)脈夾層及肺水腫患者應(yīng)立即迅速降壓。

1.5.2 常用藥物[3]①硝普鈉:其中亞硝基是擴(kuò)血管基團(tuán)，可分解為NO引起血管擴(kuò)張，但NO極不穩(wěn)定，停藥1～2 min后血壓即可回升。優(yōu)點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，降壓作用強(qiáng)。但肝腎功能不全者慎用，并注意氰化物中毒。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、肌顫、出汗。用法:一般為50 mg硝普鈉加入到50 ml生理鹽水中，以帶避光裝置的微量輸液泵勻速注射，一般劑量為0.25～10 μg/(kg·min)，視血壓水平調(diào)節(jié)速度。②卡托普利(開搏通):卡托普利是第一個(gè)用于臨床口服有效的含巰基ACE抑制藥，口服吸收快，起效迅速，降壓效果與患者的RAS活動(dòng)狀態(tài)有關(guān)?？诜?0 min開始降壓，1 h達(dá)高峰。常用方法為:25～50 mg含服，可0.5～1 h后重復(fù)一次。

本組患者給予以硝普鈉靜注或口服開搏通，視血壓情況調(diào)整劑量，達(dá)目標(biāo)血壓后根據(jù)患者此前口服降壓藥方案進(jìn)行維持或適當(dāng)調(diào)整，使血壓和心率控制為較理想的水平。

2 結(jié)果

表1 病情惡化原因分析(例，%)

表2 口服降壓藥方案(例，%)

3 討論

高血壓急癥是嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥，起病急、病情重、并發(fā)癥多、病死率高。多因停藥、過度勞累、緊張、情緒激動(dòng)、感染、外傷等誘發(fā)。從表1可以看出，患者出現(xiàn)病情惡化的原因在前三位的分別是停藥、過度飲酒和發(fā)熱，各占43.43%、18.69%、10.61%，三項(xiàng)合計(jì)是72.73%，共占全部發(fā)病原因的大部分;而排第一位的原因?yàn)?3.43%，幾乎相當(dāng)于占接近一半的比重。由于上述這些原因，原來血壓平穩(wěn)出現(xiàn)較大波動(dòng)，部分患者出現(xiàn)各種臨床癥狀，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥。停藥，主要是藥物依從性的問題。用藥依從性是指一個(gè)人的行為對醫(yī)療或健康建議的遵從程度。醫(yī)務(wù)人員盡量簡化治療方案，用藥宜簡單，盡量減少用藥次數(shù)和合并用藥，盡量應(yīng)用長效降壓藥，以免高血壓患者漏服、忘服、錯(cuò)服和多服而影響療效和增加不良反應(yīng);另外盡量避免應(yīng)用貴重藥物，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于長期服藥[4]。過度飲酒、情緒激動(dòng)、勞累等，主要是生活方式方面的問題，由于不良的生活方式，導(dǎo)致血壓急劇升高。而戒煙限酒、合理飲食、勞逸結(jié)合、保持平和的心態(tài)等相應(yīng)的干預(yù)措施，改變不良的行為生活方式，有效維持血壓穩(wěn)定，降低并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

從表2可以看出，大部患者在急性期過后只要維持原來的降血壓方案即可平穩(wěn)控制血壓，這說明這些患者在平時(shí)的降血壓方案中能良好控制血壓，而由于表1所列的這些誘發(fā)原因下出現(xiàn)血壓波動(dòng)，當(dāng)這些誘因去除后，血壓仍然能有效控制。

綜合上述資料可知，高血壓患者失去用藥依從性及不良的生活方式是導(dǎo)致病情惡化的主要原因。所有這些原因均可以預(yù)防的，重點(diǎn)在于對患者進(jìn)行健康教育，使患者增加藥物依從性，改變不良生活方式等，通過加強(qiáng)患者健康教育防止高血壓患者病情惡化。

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).2010中國高血壓防治指南.中華心血管病雜志，2011，39(7):579-615.

[2]陳文彬，潘祥林，等.第7版.診斷學(xué)，2008:10-11.

[3]楊寶峰，蘇定馮，等.第7版.藥理學(xué)，2008:224，246.

[4]吳艷.高血壓患者藥物治療依從性調(diào)查分析及對策.中國中醫(yī)藥咨訊.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，(16):286.

[5]岳春燕，陳蓮.對社區(qū)高血壓病人實(shí)施健康教育的方法和體會(huì).中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(17):241.