舒潔 汪洋 李君

橫紋肌溶解綜合征(Rhabdomyolysis，RM)是指一系列影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷，細胞膜完整性改變，釋放大量肌紅蛋白(MB)、肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸脫氫酶(LDH)進入外周血所造成的一系列臨床綜合征。RM并發(fā)ARF較常見且病死率高。其預(yù)后及早期的診斷和及時治療至關(guān)重要?，F(xiàn)將我院2010年至2012年常規(guī)治療聯(lián)合CRRT治療救治的16例RM合并ARF報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院經(jīng)確診的16例RM-ARF患者。其中，軍事及體育訓(xùn)練過程中發(fā)病2例，酒精中毒1例，燒傷13例;男14例，女2例;年齡17～57歲，平均(33±10)歲。發(fā)病前均無腎臟疾病、肌肉神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。診斷標(biāo)準(zhǔn):①不同程度的肌肉腫脹、肌無力、肌痛;②血清CPK峰值升高至正常值5倍以上，或＞1000 U/L;③實驗室檢查有高磷、高鉀、低鈣、代謝性酸中毒;④高分解代謝;⑤以急性腎小管-間質(zhì)病變?yōu)橹鞯腁RF。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 積極治療原發(fā)病，全部病例大量補液，補液量6000～8000 ml/d，晶體占1/3～1/2，5%碳酸氫鈉500～750 ml/d，并適當(dāng)補充膠體。5%碳酸氫鈉堿化尿液，使尿PH值 ＞7.0。

1.2.2 CRRT:16例患者均連續(xù)性血液濾過(CVVH)治療，使用貝朗diapact CRRT機，HF1200血濾器，行右頸內(nèi)靜脈或右股靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路，置換液用南京軍區(qū)總醫(yī)院提供的改良Port配方，均采用前稀釋法輸入，跟據(jù)患者的情況調(diào)整電解質(zhì)濃度及酸堿濃度，置換液量4～6 L/h，血流速度180～220 ml/min，超濾量根據(jù)患者全天治療量、生理需要量以及患者水鈉潴留情況而定，無出血傾向者采用低分子肝素抗凝，有明顯出血傾向者采用無肝素抗凝法;采用24 h連續(xù)治療，持續(xù)2 ～16 d。治療后觀察LDH、CPK、AST、ALT、Bun、Scr、Ca、P、K 的變化。

2 結(jié)果

16例患者經(jīng)CVVH及對癥治療后，6～11天進人多尿期，5～16 d各項指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05表1、2)，腎功能逐漸恢復(fù)，1例燒傷患者因MODS搶救無效于發(fā)病7 d后死亡，余15例患者均脫離CVVH，臨床治愈出院。

表1 CVVH前后血生化指標(biāo)

表2 CVVH前后血清肌酶(U/L)

3 討論

RM是由于橫紋肌損傷引起細胞的溶解，釋放大量MB、CPK、LDH進人外周血所造成的一組臨床綜合征[1]。它可由肌肉代謝紊亂、肌肉創(chuàng)傷、各種藥物毒物中毒、低氧、炎癥及長時間的痙攣抽搐等原因造成，當(dāng)血CPK峰值＞1000 U/L，或超過正常值5倍以上時易并發(fā)ARF。RM是引起ARF很常見的原因之一。RM所致ARF的病理生理如下[2]:①肌損傷后大量液體積聚于損傷的肌肉組織中，有效血容量下降和腎臟缺血，加重肌紅蛋白和其他毒性物質(zhì)對腎小管損傷。②肌損傷后釋放出MB經(jīng)靜脈回吸收進人血液循環(huán)，濾入腎小管，在尿p H ＜5.6的酸性環(huán)境下離解成鐵色素和鐵蛋白，后兩者對腎小管上皮細胞產(chǎn)生鐵色素介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用而損傷腎小管造成急性腎小管壞死或MB在腎小管形成管型堵塞腎小管，引起腎內(nèi)梗阻性急性腎衰竭。另外，橫紋肌溶解，引起機體細胞和免疫系統(tǒng)過度活化，從而產(chǎn)生一些可溶性炎癥介質(zhì)(細胞因子、趨化因子、補體活化成分等)，它們參與了ARF的過程，也可并發(fā)MODS而影響愈合。

CRRT技術(shù)是近10年迅速發(fā)展起來的血液凈化技術(shù)，它通過濾過和吸附作用，清除血漿中的可溶性炎癥介質(zhì)，從而減少它們對組織器官造成的損害。它緩慢、持續(xù)、等滲地清除水和溶質(zhì)，血漿晶體滲透壓改變慢，細胞外容量變化小，血液動力學(xué)穩(wěn)定，即使是低血壓患者也能實施，它通過不斷清除代謝產(chǎn)物和毒素，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，且為危重癥患者的營養(yǎng)支持治療創(chuàng)造了很好的條件，不僅應(yīng)用于重癥ARF，而且在非腎臟病領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用，已從單純的腎臟替代擴展到多器官系統(tǒng)支持治療[3]。本組除1患者由于并發(fā)了嚴重的MODS死亡外，其余15例在MB、CPK、ALT、AST、LDH的清除及腎功能的恢復(fù)上均取得了較為滿意的效果。

因此，我們認為RM治療的關(guān)鍵在于早期診斷、及時治療。積極治療原發(fā)病，及早地給予補液擴容、堿化尿液、改善腎臟缺血、稀釋肌紅蛋白尿、防止管型形成、及時有效地清除MB和炎癥介質(zhì)，減少MB在腎小管的沉積，并減少MB及炎癥介質(zhì)對腎小管的毒性作用。同時盡早給予患者血液凈化治療，特別是連續(xù)性血液凈化治療是成功搶救RM合并ARF患者的關(guān)鍵。

[1]黃頌敏.橫紋肌溶解綜合征的診治.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5(4):187-188.

[2]王躍娟，孫偉.橫紋肌溶解所致急性腎衰竭1例.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9(1):79-80.

[3]趙延君，李光.CRRT在重癥腎功能衰竭治療中的應(yīng)用.中國傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2007，1(15):73.