趙芳 劉昱池 王宏麗 杜鵑

吉林大學二院(劉昱池);長春醫(yī)學高等?？茖W校(王宏麗);長春市中心醫(yī)院(杜鵑)

妊娠合并急性腎衰竭是一種嚴重并發(fā)癥，妊娠合并急性腎衰竭透析的患者有較高的心血管并發(fā)癥，而透析妊娠合并急性腎衰竭時，患者發(fā)展到伴有心血管并發(fā)癥有其特有的機制，此機制與單純的心血管患者的發(fā)病機制有相似之處，又有很大不同[1-3]。在單純的心血管患者中，認為吸煙、肥胖、高血脂、糖尿病是心血管病發(fā)生的重要危險因素，而妊高征患者在透析中微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進與心血管并發(fā)癥有關。目前認為傳統(tǒng)的危險因素不是不起作用，而是當傳統(tǒng)因素還沒起作用前，透析患者特有的這些因素可能已導致妊娠合并急性腎衰竭患者的死亡危險。

1 研究對象及分組

1.1 健康組(對照組) 選擇門診健康體檢者10例。

1.2 妊娠合并腎衰竭組(實驗組) 9例，選擇2010年9月至2012年11月我院門診規(guī)律血液透析患者，透析時間2年以上。

1.3 健康對照組與妊娠合并腎衰竭組間性別、年齡無差異。透析患者組選擇體重指數(BMI)偏小，血白蛋白偏低，C反應蛋白(CRP)偏高的患者。排除急性感染和慢性傳染病患者，每周透析4次。

2 研究方法

2.1 記錄患者的性別，年齡，吸煙史，伴發(fā)糖尿病及心血管病史。血壓，血常規(guī)，腎功能，CRP，高密度脂蛋白(HDL-C)，低密度脂蛋白(LDL-C)，空腹血糖(FPG)。

2.2 留取標本采用非平衡法，取聚苯乙烯試管編號，按下表操作(表1)。

表1 TNF-α RIA加液程序(μl)

充分混勻，室溫放置20 min，3000 rpm離心25 min，吸棄上清液，在GAMMA計數器上測定cpm數。

2.3 由自動GAMMA計數器預先編制程序，直接給出結果。

2.4 批內變異系數＜7.0%，批間變異系數＜12.0%。

2.5 取培養(yǎng)的上清液，3000轉離心10 min去除顆粒和聚合物。用ELISA方法測定AngⅡ。最低檢測濃度＜1.0 pg/ml。

2.5.1 繪制標準曲線 在Excel工作表中，以標準品濃度作橫坐標，對應OD值作縱坐標，繪制出標準品線性回歸曲線，按曲線方程計算各樣本濃度值。

2.5.2 板內、板間變異系數均＜15%。

3 結果

表1 各組患者血清單個核白細胞AngⅡ和TNF-α表達比較

4 討論

妊娠合并腎衰竭患者有較高的心血管病的發(fā)病危險，本研究結果表明，妊娠合并腎衰竭伴發(fā)冠心病的患者，糖尿病和高血壓的發(fā)病率也明顯增加，且血糖控制不好，患者都存在不同程度的貧血，導致機體長期處于乏氧狀態(tài)，加重了冠心病的癥狀，本研究中血液透析患者的貧血程度沒有統(tǒng)計學意義，分析與促紅細胞生成素的治療有關。此外，妊娠合并腎衰患者呈現(xiàn)持續(xù)慢性炎癥反應狀態(tài)，稱為微炎癥狀態(tài)。與下列因素有關:①血液透析的影響:首先，透析過程中補體成分活化，促進促炎癥細胞因子活化;其次，透析液中的內毒素或細菌碎片等進入血液循環(huán)，刺激炎癥介質的表達與釋放;最后，生物膜的不相容性刺激血液細胞活化及表達促炎癥細胞因子。②感染:患者存在不同程度的細胞免疫和體液免疫的缺陷，機體抗感染能力降低。③尿毒癥本身的相關因素:尿毒癥患者腸道黏膜屏障作用受損，導致內毒素經腸道進入體內;慢性腎衰患者晚期糖基化終產物和氧化蛋白產物水平顯著升高，它們作用于炎癥細胞，促進炎癥因子釋放。

AngⅡ主要在內皮細胞及肺巨噬細胞產生，脂肪組織也可以產生，AngⅡ傳統(tǒng)作用是血管活性物質，調節(jié)血流動力學作用。Joachim jankowski等取正常人外周血單個核白細胞，用10 mg/l LPS刺激2 h后用色譜法和質譜法鑒定了上清液中AngⅡ存在，同時用放免法檢測，兩者具有良好的相關性，他們得到的數據是活化后每106個白細胞每分鐘可以在上清液中產生9.9±6.6fmol AngⅡ。同時，他們也證明了，外周血單個核細胞中有所有的AngⅡ前體物質，并且具有生物學功能[4]。本研究觀察到，妊娠合并腎衰竭合并冠心病患者外周血單個核白細胞分泌的AngII明顯高于不伴有冠心病的患者?，F(xiàn)認為AngⅡ與炎癥密切相關，AngⅡ可以擴大氧化應激，增加內皮細胞細胞因子的分泌及白細胞黏附等。da Cunha等給載脂蛋白E缺乏大鼠皮下注射AngⅡ，4周后用免疫組化和RT-PCR方法檢查大鼠大動脈壁發(fā)現(xiàn)E-selectin、ICAM-1、VCAM-1、MCP-l、M-CSF 及其基因表達增多，頸動脈粥樣斑塊的相對面積增加6倍。體外實驗也證明，AngⅡ作用于單核細胞可以使其黏附分子表達增加，MCP-l產生增多，其細胞內過程涉及到NB-κB、AP-1、過氧化物酶體增殖激活受體及細胞內氧化應激系統(tǒng)。這些充分支持了本研究結果。AngⅡ在炎癥和動脈硬化中的作用已得到確認，因此AngⅡ也可能在妊娠合并腎衰竭透析患者的炎癥、動脈粥樣硬化中起到重要作用。

妊娠合并腎衰竭血液透析患者血清單個核白細胞TNF-α、AngⅡ表達增加，與動脈粥樣硬化及心血管并發(fā)癥相關。

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