張紹政 朱春風 李言飛

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，是指由高血壓引起的原發(fā)性腦實質(zhì)出血，具有發(fā)病率高、病死率高、殘障率高及預(yù)后差等臨床特點，因此降低病死率和致殘率、改善預(yù)后是目前治療HICH的關(guān)鍵。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)是目前治療顱內(nèi)血腫的一種有效方法[1]，我科自2011年6月至2012年5月采用小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)治療高血壓腦出血30例，并以采用常規(guī)內(nèi)科治療的28例患者作為對照，結(jié)果顯示小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效明顯著，可明顯改善患者神經(jīng)功能，且預(yù)后良好?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院神經(jīng)內(nèi)科2011年6月至2012年5月收治的58例高血壓腦出血患者納入本研究，將其隨機分為觀察組30例和對照組28例。觀察組男20例，女10例，年齡42～75歲，平均年齡(51.2±5.5)歲，出血部位:右基底節(jié)區(qū)15例，左基底節(jié)區(qū)5例，丘腦區(qū)4例，腦葉4例，單純腦室2例;對照組男19例，女11例，年齡40～76歲，平均年齡(52.8±6.0)歲，出血部位:右基底節(jié)區(qū)13例，左基底節(jié)區(qū)6例，丘腦區(qū)5例，腦葉3例，單純腦室1例。兩組患者均無嚴重的全身其他臟器疾病，在年齡、性別、出血部位等一般資料方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組:術(shù)前行頭顱CT定位，根據(jù)CT結(jié)果確定血腫距皮層最近點作為切口位置，同時注意避開主要血管和重要功能區(qū)、多血管區(qū)及靜脈竇。全麻氣管插管成功后，在標記位置做一長4 cm的切口將頭皮切開，進行顱骨鉆孔，形成約3 cm ×3 cm的骨窗，在硬腦膜上做“十”字切口并將其懸吊，然后用探針穿刺后切開腦皮質(zhì)直達血腫中心，先用注射器緩慢抽取液態(tài)部分，然后用生理鹽水經(jīng)針形血腫粉碎器加壓沖洗殘余的液態(tài)血腫和半固態(tài)血腫，并對活動性出血予以電灼止血，血腫清除完畢后，在血腫壁貼敷明膠海綿。術(shù)后注入尿激酶3～5萬U，保留3 h后開放引流。保守組:行常規(guī)內(nèi)科保守治療，給予甘露醇脫水、降壓藥血壓、預(yù)防并發(fā)癥等對癥及支持治療。

1.3 療效及預(yù)后情況判定標準

1.3.1 神經(jīng)功能缺損評分標準 參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準》[2]分為四個等級，①基本痊愈:功能缺失評分減少91% ～100%。②顯著改善:功能缺失評分減少46% ～90%。③改善:功能缺失評分減少18% ～45%。④無變化:功能缺失評分減少或增加17%以內(nèi)。⑤惡化:功能缺失評分增加18%以上。以基本痊愈、顯著改善和改善病例數(shù)之和計算有效率。

1.3.2 預(yù)后情況判定標準[3]以GOS評價患者預(yù)后情況，GOS評分標準如下，5分:恢復(fù)良好，能正常生活，有輕度的神經(jīng)功能障礙;4分:中度病殘，但生活能自理;3分:重度病殘，神志清楚，生活無法自理(分少量自理為3+和完全不能為3-，為便于計算，3+轉(zhuǎn)化為3.5，3-轉(zhuǎn)化為2.5);2分:植物生存;1分:死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行整理和統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組比較t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗;等級資料兩組比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組血腫清除率 觀察組30例患者中，首次清除血腫量均達到60%以上，起到良好緩解顱高壓作用，術(shù)后每天注入尿激酶持續(xù)引流5～7 d，血腫基本消除。

2.2 兩組臨床療效比較 術(shù)后觀察組總有效率為86.7%，對照組總有效率為67.9%，兩組總有效率均比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后情況比較 兩組患者治療前神經(jīng)功能缺損評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組治療前后神經(jīng)功能缺損評分差值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療3個月后GOS評分比較，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較(例，%)

表2 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后情況比較(±s)

表2 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后情況比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05

神經(jīng)功能缺損評分個月觀察組 11.8±3.1 4.3±0.9 7.8±1.2* 4.1±0.8組別 治療前 治療后 差值GOS評分治療后3*12.1±2.9 6.8±1.6 5.6±1.7 2.8±0.7對照組

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病后隨著血腫的形成，顱內(nèi)壓進行性增高，短期內(nèi)發(fā)生腦疝的風險增大，患者腦內(nèi)除血腫本身的機械性壓迫外，神經(jīng)元的壞死、血腦屏障的破壞、細胞毒性水腫，均可導(dǎo)致血腫周邊正常腦組織壞死、水腫等繼發(fā)性損傷，嚴重威脅患者生命。據(jù)統(tǒng)計傳統(tǒng)的內(nèi)科保守非手術(shù)療法病死率高達40% ～70%，其故尋找一種有效的手術(shù)治療方法，盡早清除顱內(nèi)血腫，緩解顱內(nèi)高壓，可以有效降低致殘率、致死率，改善預(yù)后，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4，5]。目前臨床治療高血壓腦出血的手術(shù)方式有多種，療效也有較大差異。小骨窗開顱術(shù)在治療高血壓腦出血中具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、操作簡單等優(yōu)點[6]，具有較高的臨床應(yīng)用價值。對于小骨窗開顱手術(shù)，除了要掌握患者的意識狀態(tài)、血腫的占位效應(yīng)、出血部位等重要手術(shù)指征外，還要選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機。

本研究采用小骨窗開顱微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血患者30例，總有效率達86.7%，療效明顯優(yōu)于保守內(nèi)科療法。且采用小骨窗開顱微創(chuàng)術(shù)治療的觀察組治療后神經(jīng)功能缺損評分明顯低于采用保守療法治療的對照組，治療3個月后GOS評分比較明顯高于對照組。綜合以上研究結(jié)果，筆者認為小骨窗開顱微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血綜合了傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)和微創(chuàng)鉆孔血腫清除術(shù)二者的優(yōu)點，具有療效顯著、血腫清除率高、神經(jīng)功能恢復(fù)良好、預(yù)后良好等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]張運超，宋依奎，丘永.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血病臨床分析.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(15):3170-3171.

[2]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準(1995).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381.

[3]張巖睿，常劍，齊欣.等.微創(chuàng)穿刺與小骨窗開顱治療高血壓腦出血療效評價.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，35(1):71-74.

[4]徐倫山，許民輝，沈光建.等.高血壓腦出血的顯微外科手術(shù)治療.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2005，10(8):362.

[5]陳東，劉永明，梁作君.微創(chuàng)術(shù)后局部應(yīng)用尿激酶治療高血壓腦出血的體會.中國廠礦醫(yī)學(xué)，2005，18(5):441-442.

[6]金文.小骨窗開顱手術(shù)治療48例高血壓腦出血療效觀察.中國醫(yī)藥指南，2010，8(35):206-207.