任惠琴

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床病例是在2010年至2011年之間來(lái)我們醫(yī)院就診的29位創(chuàng)傷所造成的嚴(yán)重顱腦損傷患者。其中24例男性患者，5例女性患者;年齡在3歲～80歲。枕骨大孔疝9例，原發(fā)性腦干損傷并發(fā)腦疝8例，腦挫傷后硬膜下血腫合并腦疝5例，小切口疝的腦膜7例。通過(guò)精心的護(hù)理，1例患者死亡，1例患者成為植物人，其余病例均基本康復(fù)出院[1]。

1.2 方法

1.2.1 密切注意患者的體征變化 觀察患者的意識(shí)改變 由于患者在入院時(shí)可能是有意識(shí)的，沒(méi)有其他特殊的意識(shí)變化，這往往是患者在之后形成腦疝的重要隱患，因?yàn)橐庾R(shí)能夠反映患者的大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的生理狀態(tài)以及患者的顱腦損傷程度，因此無(wú)論患者意識(shí)如何，都需要引起足夠的重視，尤其注意那些意識(shí)安靜后轉(zhuǎn)為不安或不安轉(zhuǎn)為安靜狀態(tài)的患者，一些患者還會(huì)出現(xiàn)在意識(shí)狀態(tài)清醒的情況下尿床，失語(yǔ)，行動(dòng)不便，因?yàn)檫@些都是表示患者的顱內(nèi)壓增高。在這種情況下，必須及時(shí)復(fù)查CT，只要CT顯示顱內(nèi)瘀血就需要進(jìn)行密切觀察，否則就會(huì)失去了最佳搶救生命的時(shí)機(jī)[2]。

1.2.2 瞳孔變化 觀察患者顱腦損傷后早期瞳孔的變化，密切觀察瞳孔的變化，能及時(shí)判斷患者的病情嚴(yán)重程度這對(duì)于腦疝的及時(shí)發(fā)現(xiàn)有特別重要的指導(dǎo)意義。如果觀察患者的瞳孔在很短的時(shí)間內(nèi)反復(fù)變化，對(duì)光反射減弱這都可能意味著是因?yàn)轭~顳葉血腫刺激動(dòng)眼神經(jīng)，這對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)腦疝的形成有重大意義。如果患者在半小時(shí)后，瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，可以證明，患者出現(xiàn)了顳葉回疝，需要立即進(jìn)行搶救。

1.2.3 觀察顱內(nèi)壓和血氧飽和度 重型顱腦損傷患者都要連接到監(jiān)視儀上，監(jiān)視器顯示的顱內(nèi)壓力波動(dòng)圖，血氧飽和度，都需要密切觀察，如果顱內(nèi)壓增高或血氧飽和度有變化，同時(shí)觀察患者是否有嚴(yán)重的頭痛，煩躁和瞳孔的變化，如果有的話就需要及時(shí)復(fù)查CT。特別需要注意區(qū)分血氧飽和度變化的原因，因?yàn)橛袃蓚€(gè)原因引起血氧飽和度變化，一:血氧飽和度降低是由于延遲性腦血腫形成;二:呼吸道阻塞，導(dǎo)致血氧飽和度上升。所以需要醫(yī)務(wù)人員要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以便更好地及早發(fā)現(xiàn)腦疝形成。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 注意呼吸道清除 由于氣道阻塞可引起嘔吐，咳嗽，這將使顱內(nèi)壓的突然增加導(dǎo)致腦疝形成。因此，在護(hù)理過(guò)程中尤其要小心，因?yàn)槟X外傷患者大部分意識(shí)不清，沒(méi)有意識(shí)提醒工作人員自己的感覺(jué)，所以他們需要醫(yī)護(hù)人員有豐富的經(jīng)驗(yàn)，以分辨患者的身體所表達(dá)的信息，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止患者的呼吸道感染;在為患者翻身時(shí)，確保患者頭部穩(wěn)定，避免頸部彎曲，胸部受到壓迫;護(hù)理人員應(yīng)謹(jǐn)慎使用手動(dòng)壓迫氣管刺激患者排痰。以上措施都可以避免因胸腔壓力升高而導(dǎo)致壓力通過(guò)開(kāi)瓣靜脈壓力傳的導(dǎo)，傳導(dǎo)到顱內(nèi)，使顱內(nèi)靜脈壓力升高，從而增加顱內(nèi)壓，導(dǎo)致腦疝的形成。

1.3.2 嚴(yán)格控制煩躁患者 由于顱腦損傷患者常會(huì)出現(xiàn)躁狂情緒，為保護(hù)患者應(yīng)給予煩躁患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑服用，但記得不能用力的按壓患者，因?yàn)榛颊邟暝?，?huì)使胸腔壓力上升，引起顱內(nèi)壓升高形成腦疝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有病例都使用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)得到的信息資料進(jìn)行t檢測(cè)，用×試驗(yàn)計(jì)量資料。P＜0.05表示有顯著性差異。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

具體結(jié)果見(jiàn)表1

表1 患者早期的幾種異常體征引發(fā)腦疝的比例(例，%)

3 討論

腦疝是指:正常顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，被擠到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓，腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀群，稱為腦疝。腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在做出腦疝診斷的同時(shí)應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。當(dāng)確診后，根據(jù)病情迅速完成開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等。其發(fā)病機(jī)制主要是指:正常情況下，顱腔被大腦鐮和小腦幕分割成壓力均勻、彼此相通的各分腔。小腦幕以上稱幕上腔，又分為左右兩分腔，容納左右大腦半球;小腦幕以下稱為幕下腔，容納小腦、橋腦和延腦。當(dāng)某種原因引起某一分腔的壓力增高時(shí)，腦組織即可從高壓力區(qū)通過(guò)解剖間隙或孔道向低壓力區(qū)移位，從而產(chǎn)生腦疝。疝出的腦組織壓迫臨近的神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)，引起相應(yīng)組織缺血、缺氧，造成組織損傷功能受損。其臨床表現(xiàn)主要是指:①瞳孔改變:兩側(cè)瞳孔不等大，初起時(shí)病側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍，以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應(yīng)消失，但對(duì)側(cè)瞳孔仍可正常，這是由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。此外，患側(cè)還可有眼瞼下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，這是腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核受壓致功能失常所弓起。②運(yùn)動(dòng)障礙:大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對(duì)側(cè)，表現(xiàn)為肢體的自主活動(dòng)減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，軀背過(guò)伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直，是腦干嚴(yán)重受損的特征性表現(xiàn)。

腦疝形成的早期時(shí)會(huì)出現(xiàn)許多身體癥狀的變化，對(duì)預(yù)防腦疝的發(fā)生具有重要意義。為了降低腦的發(fā)病率，降低顱內(nèi)壓是關(guān)鍵，所以需要護(hù)理人員有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，采取一切措施，防止增加顱內(nèi)壓升高并在早期對(duì)腦疝的發(fā)生相應(yīng)的處理.當(dāng)患者在術(shù)后生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，以便盡快對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療，應(yīng)盡早協(xié)助患者翻身，站立，走路，說(shuō)話和其他基本生命活動(dòng)。出院后指導(dǎo)家屬關(guān)于出院康復(fù)治療的相關(guān)注意事項(xiàng)，極大限度的使得患者的生活質(zhì)量得到提高。

[1]劉巍.神經(jīng)外科病人腦疝早期發(fā)現(xiàn)與護(hù)理.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31(8):180，127.

[2]韋鳳新.床頭輸液架桿刻度標(biāo)識(shí)在神經(jīng)外科護(hù)理中的應(yīng)用.護(hù)理研究，2012，26(5):394.