馬鳳云 孫華蘋 王光榮

口腔及五官科手術經常需要經鼻氣管插管，表面麻醉聯合小劑量麻醉藥物行清醒鼻插管是預防氣道相關并發(fā)癥的有效方法。但傳統的鎮(zhèn)靜藥，如苯二氮淖類、阿片類藥物和異丙酚，常出現鎮(zhèn)靜不足，大劑量應用時又易引起呼吸抑制。右美托咪啶是一種α2腎上腺素能受體激動劑，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜作用，而且無明顯呼吸抑制作用。本研究擬評價右美托咪啶和咪達唑侖分別用于全麻患者清醒經鼻氣管插管的效果比較提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者均簽署知情同意書。選擇我院2010年6月至2012年6月擇期行清醒鼻插管全麻患者80例，年齡15～65歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，預計手術時間＞1 h，無高血壓、竇性心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓、和低氧血癥。隨機分為兩組(n=40):咪達唑侖復合舒芬太尼組(MS組)和右美托咪啶(D組)。

1.2 方法 術前常規(guī)禁食。麻醉前30 min肌肉注射地西泮10 mg。入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、RR和SpO2，面罩給氧，氧流量5L/min。MS組靜脈注射舒芬太尼(批號:110904，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)0.1 μg/kg;D組于10 min內靜脈注射右美托咪啶(批號:11081220，江蘇恒瑞藥業(yè)有限公司)0.6 μg/kg。給藥結束后2 min行Ramsay鎮(zhèn)靜評分，若Ramsay評分＜4分，MS組靜脈注射咪達唑侖(批號:20110805，江蘇恩華藥業(yè)有限公司)10 μg/kg，D組靜脈注射右美托咪啶0.1 μg/kg至Ramsay評分≥4分。以1%麻黃堿滴鼻，咽喉部及聲門上用2%利多卡因進行表面麻醉，利多卡因凝膠涂抹氣管導管。先經鼻插人氣管導管至口腔，再以喉鏡暴露聲門，明視下用舌鉗置入氣管導管。靜脈注射異丙酚2 mg/kg和阿曲庫胺0.12 mg/kg，固定氣管導管完成鼻插管。

于入室時(T0)、置入喉鏡前(T1)和經鼻插管即刻(T2)記錄MPA和HR;記錄插管時間(經鼻再置入喉鏡即刻至成功置入氣管導管的時間)、氣管插管過程中躁動、嗆咳、惡心、呼吸抑制(RR＜12次/min和/或 SpO2≤90%)、心動過速(HR≥100次/min)、心動過緩(HR≤ 60次/min)、高血壓[SP≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]和低血壓(SP≤ 90 mm Hg)等的發(fā)生情況。術后隨防患者對氣管插管過程的知曉情況。

1.3 統計學方法 采用統計學方法進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組年齡、身高、性別構成比、體重和插管時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)見表1。所有患者Ramsay評分均達4分，都能配合完成氣管插管。與MS組比較，D組T0時MAP和HR差異無統計學意義(P＞0.05)，T1-2時MAP降低，HR減慢(P ＜0.05)，見表2。

兩組均未見低血壓和氣管插管過程知曉的發(fā)生。與MS組比較，D組高血壓、心動過速、惡心、嗆咳、躁動和呼吸抑制的發(fā)生率降低，心動過緩發(fā)生率升高(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般資料和插管時間的比較(n=40)

表2 兩組患者各時點MAP和HR的比較(n=40，±s)

表2 兩組患者各時點MAP和HR的比較(n=40，±s)

注:與MS組比較，aP＜0.05

組別 MAP(mm Hg)HR(次/min)T0 T1 T2 T0 T1 T2 MS組85±9 80±8 86±10 77±10 71±8 79±9 D組 85±11 75±8a 75±9a 76±10 66±10a 67±11a

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較(%，n=40)

3 討論

本研究中所有患者Ramsay評分均達4分，都能配合完成經鼻氣管插管。結果表明，在相同鎮(zhèn)靜深度下，MS組呼吸抑制的發(fā)生率為17.5%，而D組無一例發(fā)生呼吸抑制。右美托咪啶的這一藥理特性提高了處理經鼻困難氣道的安全性，使其更適用于經鼻困難器道患者;同時也避免了使用其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物處理呼吸抑制，減輕患者的痛苦，使氣管插管更加順利。

右美托咪啶可導致竇性心動過緩、低血壓等不良反應[1]。本研究中，D組10%的患者發(fā)生了竇性心動過緩，未見低血壓的發(fā)生。而右美托咪啶所致的心率減慢是否會導致心血管事件的增加，或者是通過減少心肌耗氧而起到心肌保護作用[2]，有待進一步研究討論。

本研究結果表明，與MS組比較，D組高血壓、心動過速、惡心、嗆咳、躁動的發(fā)生率降低，說明右美托咪啶可更好的抑制氣管插管反映?？赡茉驗?①與咪達唑侖和舒芬太尼單一的鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)痛不同，右美托咪啶兼具有鎮(zhèn)靜及中度鎮(zhèn)痛作用，因此在抗焦慮的同時又可降低機體對氣管插管刺激的興奮性。②右美托咪啶可減少傷害性刺激引起體內兒茶酚胺的釋放，從而減輕應激反應[3-4]。

綜上所述，右美托咪啶可抑制全麻患者清醒氣管插管誘發(fā)的反應，且無明顯呼吸抑制作用;因不良反應小，有利于患者的術中管理和術后康復;既有鎮(zhèn)靜作用又有鎮(zhèn)痛作用，不需附加鎮(zhèn)痛藥，在諸多方面明顯優(yōu)于咪達唑侖。

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