王婧

急性重癥胰腺炎(SAP)是由急性水腫型胰腺炎病變發(fā)展而來，是一種全身消耗性疾病，病情常發(fā)展急劇，死亡率高，且并發(fā)癥多。在疾病的早期階段，胰腺由于炎癥釋放了多種酶類，導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)分泌的改變[1]。本科室自2007年3月至2011年3月收治急性重癥胰腺炎39例，現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析我院自2007年3月至2011年3月到我院救治的患者的資料，其中男22例，女17例，平均年齡37.23歲(23～64歲)。SPA診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)(草案)的標(biāo)準(zhǔn)，而且符合HL診斷》。排除標(biāo)準(zhǔn):因其他原因診斷為HL或者單純SPA者。

1.2 治療 全部患者給予禁食，持續(xù)胃腸減壓，抑制胰酶的分泌和抗菌藥物預(yù)防感染、對(duì)癥和支持治療。血管通路采用頸靜脈或股靜脈置入雙腔透析導(dǎo)管，以低分子肝素作為抗凝劑;慮過模式為:前置換方式補(bǔ)充置換液，置換量為50～60 ml/(kg·h)，置換液為機(jī)器在線產(chǎn)生，血流量為180～200 mlmin。時(shí)間8～12 h，每日或隔日一次。HP將灌流器串聯(lián)于透析器后，血流量150～200 ml/min，每次2 h，血清TG濃度降至5.65 mol/L時(shí)停止HP。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)定患者入院時(shí)和入院后24 h、48 h的血糖、平均動(dòng)脈壓(MAP)、氧和指數(shù)、APACHE評(píng)分和72 h時(shí)血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白、生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用q檢驗(yàn)，多組間顯著性檢驗(yàn)采用單因素方差分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

39例患者血液凈化治療后腹痛腹脹、心動(dòng)過速等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無1例發(fā)生出血、感染等不良反應(yīng)，全部搶救成功。入院治療后24 h和48 h較入院前在血糖、氧和指數(shù)、MAP和APACHE方面均有所好轉(zhuǎn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)方面有意義(P＜0.05)(詳情見表1)。72 h后血淀粉酶顯著降低，尿素氮、CRP、血肌酐和血清TG均呈下降趨勢(shì)(詳情見表2)。

表1 患者血液凈化前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

表2 患者入院72 h后各項(xiàng)指標(biāo)變化

3 討論

SPA在病程中常常合并內(nèi)毒素血癥，可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，是一種危險(xiǎn)的病理過程，可危及人的生命，因此，早診斷、早治療是提高患者生存率的前提。研究表明，內(nèi)毒素與急性胰腺炎關(guān)系密切，內(nèi)毒素可誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生、釋放，在胰腺炎的演變和MODS發(fā)生發(fā)展中起重要作用[2-3]。血液凈化治療可以連續(xù)緩慢的清楚水和溶質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)等的紊亂，清楚血液中的炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥細(xì)胞的連鎖反應(yīng)，并且可以改善氧合功能，所以血液凈化治療可以對(duì)SPA的病程起到逆轉(zhuǎn)作用。

本組患者共8例伴有HL，其癥狀非常明顯、嚴(yán)重，HL和胰腺循環(huán)障礙、過渡的炎癥反應(yīng)在AP過程中起到了重要的作用。SPA和HL的因果關(guān)系尚不明確，但有研究證明，第一時(shí)間降低血脂和阻斷全身炎癥反應(yīng)是治療SPA合并HL的關(guān)鍵。很多情況下，通過禁食、皮下注射低分子肝素和靜脈地主肝素和胰島素，可以使SPA患者的血清TG迅速將死，但對(duì)于相對(duì)病情較重的HL患者，上述治療反應(yīng)不良，本組4例患者屬高脂血癥性SPA，經(jīng)血液凈化治療72 h后，TG降至5.3±2.8 mmolL，研究表明當(dāng)TG降到5.65 mmolL以下時(shí)，可以阻斷高脂血癥性胰腺炎病情的進(jìn)一步發(fā)展[4]。國(guó)內(nèi)外研究表明，治療高脂血癥性SPA方法并不單一，可以是采用血液濾過吸附TG的方法[5]，也可采用血漿置換的方法治療高脂血癥性 SPA[6]。

有研究證實(shí)，高容量慮過能清楚大量的炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)，改善細(xì)胞功能，降低患者的病死率[7-8]。本組患者采用高容量血液慮過治療后，患者的臨床癥狀顯著緩解，體溫、脈搏、心率等顯著降低，氧合功能明顯改善，與入院前治療有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而且患者的腹膜炎體征明顯減輕，本研究表明，血液凈化治療是搶救SPA、挽回患者生命的有效措施。

[1]黎介壽.我國(guó)營(yíng)養(yǎng)支持的過去與未來.中華外科雜志，2001，39(1):17-18.

[2]W ig J D，Koch h a r R，Ray JD，et al.Endotoxemia predicts outcome in acute pancreatitis.J Clin Gastroenterol，1998，26(2):121-124.

[3]鄭世華，仝巧云，朱宗耀，等.不同途徑注入大黃對(duì)重癥急性胰腺炎患者細(xì)胞因子的影響研究.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23(7):437-438.

[4]Ya d av D，P it chu mon i C S.Issues in hy p erl ip idemic pancreat it i s.Cl i n Gastroenterol，2003，36(1):54-62.

[5]毛恩強(qiáng)，湯耀卿，張圣道.高脂血癥性重癥急性胰腺炎規(guī)范化治療方案的探討.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(9):542-545.

[6]葉建宏，李美芬，邱浩彰.高脂血性胰腺炎施行血漿交換療法之血中物質(zhì)清除效果研究.輔仁醫(yī)學(xué)期刊，2004，2(2).

[7]Ronco C，Tet t a C，Maria no F，et al.Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sep sis:the peak concentration hypothesis.Artif Organs，2003，27(9):792-801.

[8]肖先華.連續(xù)性高容量血液濾過聯(lián)合血漿吸附治療重癥急性胰腺炎療效觀察.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21(2):102.