郝鵬鍇 韓敬華 孫智勇

羊水胎糞污染新生兒可能有多種不良預(yù)后結(jié)果，胎糞吸入綜合征是其中重要的一種。胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)是由胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)吸入混有胎糞的羊水，而導(dǎo)致以呼吸道機(jī)械性阻塞及化學(xué)性炎癥為主要病理特征，以生后出現(xiàn)呼吸窘迫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。MAS可以在短期內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重的心力衰竭增加死亡率。正確應(yīng)用氣管插管技術(shù)，可以在降低MAS發(fā)生率的同時(shí)減少其副作用。現(xiàn)將本院2009～2011年有活力的羊水胎糞污染新生兒氣管內(nèi)吸引對(duì)其預(yù)后影響的分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009～2011年有活力的羊水胎糞污染新生兒810例。生后有活力的新生兒標(biāo)準(zhǔn):強(qiáng)有力的呼吸、肌張力好和心率 ＞100次/min[2]。將810例有活力的羊水胎糞污染新生[2]兒隨機(jī)按是否氣管內(nèi)吸引分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組392例新生兒，生后即給予氣管內(nèi)吸引;對(duì)照組418例新生兒，生后僅給予常規(guī)氣道清理。兩組病例均無(wú)嚴(yán)重心臟和(或)肺部先天畸形。

1.2 方法

1.2.1 胎糞吸入綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)吸入混胎糞的羊水。①分娩時(shí)可見羊水混胎糞。②患兒皮膚、臍帶和指、趾甲床留有胎糞污染的痕跡。③口、鼻腔吸引物中含有胎糞。④氣管插管時(shí)聲門處或氣管內(nèi)吸引物中可見胎糞(即可確診)。(2)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。(3)X線顯示兩肺透亮度增強(qiáng)伴有節(jié)段性或小葉肺不張，可僅有彌漫性浸潤(rùn)影或并發(fā)縱隔氣腫、氣胸等，胸片也可輕度異?；蚧菊1]。

1.2.2 方法 實(shí)驗(yàn)組生后即將患兒置于開放式輻射暖臺(tái)上，擺正體位，立即插入喉鏡，正確選擇氣管導(dǎo)管并插入氣管(插管者手法要熟練，20 s內(nèi)插入)，將氣管導(dǎo)管經(jīng)胎糞吸引管與吸引器相連。慢慢退出導(dǎo)管時(shí)進(jìn)行吸引。如未發(fā)現(xiàn)胎糞，不重復(fù)操作，必要時(shí)重復(fù)操作，直至再無(wú)胎糞吸出或新生兒的心率提示必須盡快進(jìn)行復(fù)蘇。注意如第一次吸引時(shí)發(fā)現(xiàn)胎糞，檢查心率。如患兒無(wú)明顯的心動(dòng)過(guò)緩，可再次插管吸引。如心率減慢，可決定不再重復(fù)操作而進(jìn)行正壓人工通氣。對(duì)照組僅給予常規(guī)氣道清理，即只用吸引球囊或大孔吸管(12F或14F吸引管)清除口咽和鼻腔的分泌物和胎糞(先吸口后吸鼻)，不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)率間比較采用χ2分析。

2 結(jié)果

本院將2009～2011年出生時(shí)有活力的羊水胎糞污染新生兒隨機(jī)按是否氣管內(nèi)吸引分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組胎糞吸入綜合征發(fā)生率、新生兒窒息率和其他肺部疾病發(fā)病率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。兩組新生兒均無(wú)新生兒缺氧缺血性腦病和死亡病例。見表1。

表1 氣管內(nèi)吸引對(duì)有活力的羊水胎糞污染新生兒不良預(yù)后影響比較(例，%)

3 討論

由于圍產(chǎn)期管理的不斷完善和高剖宮產(chǎn)率，MAS發(fā)病率有所下降[3]。分娩時(shí)羊水混胎糞的發(fā)生率約為5% ～15%，但僅其中5% ～10%發(fā)生MAS[1]。MAS可以引起呼吸衰竭和肺部組織破壞，導(dǎo)致死亡和支氣管肺發(fā)育不良等遠(yuǎn)期后遺癥。當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中處于乏氧狀態(tài)時(shí)，腸道蠕動(dòng)、肛門括約肌松弛使胎糞排出。胎糞吸入可以發(fā)生在子宮和(或)在娩出后第一次呼吸時(shí)。胎糞可以造成氣道阻塞，化學(xué)性炎癥和細(xì)胞壞死。同時(shí)，Schrama等研究證明胎糞中存在磷脂酶A，能抑制肺表面活性物質(zhì)，使肺表面張力增加，且被抑制程度與胎糞量呈正相關(guān)[4]。因此，雖然MAS發(fā)病率有所下降，但是進(jìn)一步防治MAS仍是必要的。

傳統(tǒng)上，羊水胎糞污染新生兒娩肩前盡早氣管插管清理呼吸道。但有研究表明娩肩前口咽吸痰及氣管插管既不降低MAS發(fā)病率也不加重MAS的嚴(yán)重性[5]。此外，氣管插管也有很多副作用，如低氧血癥，心動(dòng)過(guò)緩，顱內(nèi)高血壓，全身性高血壓，肺動(dòng)脈高壓、感染和牙齦損傷等副作用。很早就有學(xué)者主張對(duì)所有出生時(shí)羊水胎糞污染的新生兒進(jìn)行氣管內(nèi)吸引可降低MAS的發(fā)生率和病死率。Newton O等人曾做過(guò)大規(guī)模研究，研究表明對(duì)于所有的新生兒氣管內(nèi)吸引并未明顯降低發(fā)病率[6]。并不是所有的MAS都能預(yù)防，部分MAS可能發(fā)生在宮內(nèi)而不是產(chǎn)后，因?yàn)樘簩m內(nèi)窘迫或胎盤早剝等因素導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)明顯缺氧，在宮內(nèi)已經(jīng)吸入大量含胎糞羊水，盡管在第一次呼吸前細(xì)心徹底洗凈口咽部分泌物，但一項(xiàng)多中心的研究證明，復(fù)蘇時(shí)口咽部的胎糞清理并不能減少胎糞吸入綜合征的發(fā)生[7]。

目前，我國(guó)對(duì)新生兒復(fù)蘇研究較少，存在輕復(fù)蘇，重窒息的狀況[8]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2005年建立的新生兒心肺復(fù)蘇和心血管護(hù)理指南明確指出有胎糞時(shí)，有活力的新生兒不是氣管插管指征。國(guó)內(nèi)有關(guān)出生時(shí)羊水胎糞污染的有活力新生兒是否氣管內(nèi)吸引的討論文獻(xiàn)較少，對(duì)羊水胎糞污染的新生兒氣管插管選擇方法有爭(zhēng)議。本研究表明對(duì)有活力的羊水胎糞污染新生兒隨機(jī)采用不同氣管插管策略，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組胎糞吸入綜合征發(fā)病率、新生兒窒息率、其他肺部疾病發(fā)病率、死亡率和新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病率等不良預(yù)后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上所述，對(duì)有活力的羊水胎糞污染新生兒，不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引不會(huì)對(duì)其不良預(yù)后有影響，同時(shí)，由于減少不必要的氣管插管頻率，勢(shì)必會(huì)減少氣管插管副作用。

[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:108-111.

[2]葉鴻瑁，虞人杰主譯.新生兒窒息復(fù)蘇教材.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006:2-6.

[3]C.P.Hafis lbrahim，Nimish V.Subhedar.Management of meconium aspiration syndrome.Paediatrics，2005，15:92-98.

[4]Dargaville PA，Mills JF.Surfactant therapy for meconium aspiration syndrome:current status.Drugs，2005，65(18):2569-2591.

[5]Nestor E.Vain，Edgardo G.Szyld，Luis M.Prudent，et al.What(not)to do at and after delivery?Prevention and management of meconium aspiration syndrome.Early Human Development，2009，85:621-626.

[6]Newton O，English M.Newborn resuscitation:defining best practice for low-income settings.Trans R Soc Trop Med Hyg，2006，100(10):899-908.

[7]Vain NE，Szyld EG，Prudent LM，et al.Ompharyngeal and nasopharyngeal funtioning of meconium stained neonates before delivery of their shoulders:multicentre，randomized controlled trial.Lancet，2004，364(9434):597-602.

[8]朱小瑜.新生兒窒息-我國(guó)現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)何時(shí)走到大洋彼岸?中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(4):193-196.