范旭方 王 娜 吳一品 王 琳

1 臨床資料

男，18d，因“血鉀進(jìn)行性增高5d”轉(zhuǎn)入華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院(我院)。

患兒系G2P1，孕35+4周，自然分娩，其母患有甲亢，孕期未行治療，患兒出生體重2 800 g，Apgar評(píng)分9～10分，羊水和胎盤(pán)未見(jiàn)特殊記載。患兒出生后因“早產(chǎn)”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療8d后自動(dòng)出院。出院后3d因“吃奶差，伴少哭”再次入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“早產(chǎn)兒，新生兒黃疸，敗血癥?”，治療1d后癥狀無(wú)明顯改善，以“早產(chǎn)兒，營(yíng)養(yǎng)不良，腹瀉病，敗血癥?”轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院，給予抗感染治療5d，期間發(fā)現(xiàn)血鉀進(jìn)行性增高，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。

入院查體:T 35.5℃，心率 110·min-1，呼吸 30·min-1，體重2 600 g，消瘦貌，精神萎靡，表情淡漠?？蘼暼酰つw彈性較差，皮下脂肪約0.2cm。前囟1.0cm×1.0cm，稍凹陷，口唇發(fā)紺，黏膜稍蒼白。雙肺聽(tīng)診未聞及啰音。心律齊，心音有力，未聞及雜音。舟狀腹，肝脾不大，腹部未捫及包塊，腸鳴音正常。四肢肌張力稍低。陰莖外形和大小正常，睪丸已降入陰囊。原始反射存在。

實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查:入院急查血清鉀7.20mmol·L-1，鈉 130mmol·L-1，氯90mmol·L-1，鈣2.64mmol·L-1，CO2結(jié)合力 23mmol·L-1。血常規(guī)示 WBC 15.58 ×109·L-1，N 0.50，L 0.35，Hb 122 g·L-1。

入院診斷:①高鉀血癥原因待查;②敗血癥?③高危兒，早產(chǎn)兒。

診療經(jīng)過(guò):入院后給予抗感染、維持電解質(zhì)平衡和糾正酸中毒等治療，患兒病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，多次復(fù)查電解質(zhì)，血鉀6.6～8.7mmol·L-1，血鈉 120.3～128.0mmol·L-1，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)可疑，于入我院第2天行腎上腺CT檢查示雙側(cè)腎上腺區(qū)可見(jiàn)模糊不清軟組織密度影，增大的腎上腺或病變?與周?chē)Y(jié)構(gòu)分界不清(圖1A);進(jìn)一步行腎上腺M(fèi)R平掃示雙側(cè)腎上腺明顯、較均勻增長(zhǎng)、增粗，未見(jiàn)明顯腫塊影，疑為CAH(圖1B、C)。同時(shí)完善與CAH相關(guān)的血、尿生化檢查，顯示睪酮、17-羥孕酮(17-OHP)、雄烯二酮(AN)、腎素和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平增高，24h尿17-酮類(lèi)固醇水平降低(表1)。ECG示竇性心動(dòng)過(guò)緩，完全性右束支阻滯，T波高尖改變(圖2)。入院第11天確診為CAH，擬予糖皮質(zhì)激素治療，但當(dāng)日上午10時(shí)患兒出現(xiàn)呼吸急促、可見(jiàn)三凹征，吃奶費(fèi)力，顏面青灰，雙眼目光呆滯，考慮肺部感染甚至敗血癥可能，予以加強(qiáng)抗感染治療。于11∶50左右SPO2降至40%;血壓降至35/15mmHg，心率降至80·min-1，伴間斷抽搐，四肢青紫，立即給予復(fù)蘇囊加壓給氧等搶救措施，遂行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，給予止痙、擴(kuò)容，糾正酸中毒?；純撼榇た刂?，但心率難以維持正常，家長(zhǎng)簽字要求放棄治療，于當(dāng)晚死亡。

圖1 患兒腎上腺CT和MRI檢查所見(jiàn)

表1 患兒相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

圖2 患兒ECG檢查所見(jiàn)

2 討論

CAH屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病，為常染色體隱性遺傳病，為腎上腺皮質(zhì)合成途徑中酶缺陷致糖皮質(zhì)激素(氫化可的松)和鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)合成減少所致。據(jù)不同國(guó)家及地區(qū)的新生兒CAH篩查報(bào)道，該病的發(fā)病率在1/10 000～1/20 000，并有明顯的種族和地區(qū)差別［1，2］。由于其發(fā)病率相對(duì)較低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易造成誤診漏診。臨床上主要表現(xiàn)為脫水、高鉀血癥、低鈉血癥，低血糖癥狀，由于旁路代謝增加，使男性激素分泌量異常，男嬰陰莖增大，性早熟，女?huà)肽行曰霈F(xiàn)假兩性畸形;垂體ACTH反饋性分泌增加，臨床上表現(xiàn)為皮膚黏膜色素加深，乳暈、腹中線(xiàn)和生殖器發(fā)黑［3］。

CAH常見(jiàn)的酶缺陷包括類(lèi)固醇21-羥化酶、11β-羥化酶、3β-類(lèi)固醇脫氫酶、17α-羥化酶缺陷等，其中90%以上為類(lèi)固醇21-羥化酶缺乏［4］。類(lèi)固醇21-羥化酶由 CPY21A2基因編碼［4，5］，也稱(chēng)為 CYP21 或 P450c21，是位于腎上腺皮質(zhì)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的一種CYP450酶［5］，能催化17-OHP轉(zhuǎn)化為11-脫氧皮質(zhì)醇(皮質(zhì)醇的前體)，孕酮轉(zhuǎn)化為去氧皮質(zhì)酮(醛固酮的前體)，類(lèi)固醇21-羥化酶活性的減少或缺失將阻礙皮質(zhì)醇的合成，使其血中濃度降低，由于負(fù)反饋?zhàn)饔么碳ご贵w分泌ACTH增多，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生并分泌過(guò)多的皮質(zhì)醇前體物質(zhì)，而導(dǎo)致一系列的臨床癥狀［6］。本例患兒17-OHP、睪酮、AN和ACTH均升高，24h尿17-酮類(lèi)固醇降低，故考慮本例患兒為類(lèi)固醇21-羥化酶缺乏。

根據(jù)類(lèi)固醇21-羥化酶缺乏程度不同，可分為失鹽型、單純男性化型和非典型3種類(lèi)型［7］。失鹽型CAH為最經(jīng)典型，但也最嚴(yán)重，常發(fā)生在新生兒期，由類(lèi)固醇21-羥化酶完全缺乏所致，其皮質(zhì)醇和醛固酮生物合成均存在障礙，患兒除具有男性化表現(xiàn)外，還以嘔吐、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性酸中毒、失鹽、高鉀血癥和低血糖為主要表現(xiàn)，因無(wú)特異性故極易漏診和誤診，如診斷不及時(shí)，可因循環(huán)衰竭而迅速死亡［8］。單純男性化型為類(lèi)固醇21-羥化酶不完全缺乏所致，但其醛固酮合成正常，女性表現(xiàn)為假兩性畸形，出生時(shí)即呈現(xiàn)程度不同的男性化體征。男性表現(xiàn)為假性性早熟，出生時(shí)可無(wú)癥狀，出生后6個(gè)月后出現(xiàn)性早熟征象。男、女童均可出現(xiàn)體格發(fā)育過(guò)快，骨齡超出年齡，成人后身材矮小，可有皮膚黏膜色素沉著，無(wú)失鹽癥狀。非典型又稱(chēng)遲發(fā)型，是類(lèi)固醇21-羥化酶輕微缺乏所致的一種變異型，常無(wú)癥狀且臨床表現(xiàn)各異，發(fā)病年齡不一［9］。在兒童期或青春期才出現(xiàn)男性化表現(xiàn)，男童為陰毛早現(xiàn)、性早熟、生長(zhǎng)加速和骨齡提前;女童可出現(xiàn)初潮延遲、原發(fā)性閉經(jīng)、多毛癥及不育癥等。本例患兒在新生兒期發(fā)病，以吃奶差、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉、失鹽和高鉀血癥為主要表現(xiàn)，醛固酮水平降低，故考慮為失鹽型CAH。但因其皮膚黏膜及性器官未見(jiàn)明顯異常，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，極易被忽視，診斷不及時(shí)，最終患兒因循環(huán)衰竭死亡。

CAH的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，若生后就表現(xiàn)兩性畸形，或有陰蒂肥大者，結(jié)合家族史(或父母年齡過(guò)大者)，應(yīng)高度懷疑CAH的診斷，并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確診。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉和嚴(yán)重脫水等癥狀的男童，常被誤診為先天性幽門(mén)狹窄或腹瀉病，臨床醫(yī)生對(duì)此應(yīng)高度警惕，對(duì)可疑病例應(yīng)測(cè)定其血17-OHP及24h尿17-酮類(lèi)固醇確診。本例患兒前期癥狀被忽視，入我院后在確診前以對(duì)癥支持治療為主，診斷明確前未使用糖皮質(zhì)激素，患兒最終表現(xiàn)出血壓降低、抽搐等腎上腺危象。新生兒出現(xiàn)精神萎靡、納差、反應(yīng)差等非特異性癥狀，要考慮到CAH的可能。當(dāng)高鉀血癥、低鈉血癥、低血氯難以糾正時(shí)應(yīng)考慮到腎上腺皮質(zhì)功能減退方面的疾病，行腎上腺影像學(xué)檢查及輔助酶學(xué)方面檢查而確診，若有條件可行染色體核型分析及基因診斷進(jìn)一步明確。本例患兒由于條件、時(shí)間受限未能行血尿標(biāo)本基因檢測(cè)。

對(duì)可疑CAH患兒的早期診斷非常重要［10］，主要包括:①產(chǎn)前診斷:在孕9～11周時(shí)取絨毛膜活檢進(jìn)行胎兒細(xì)胞DNA分析，孕16～20周時(shí)取羊水檢測(cè)孕三醇、17-OHP等。由于大部分非典型類(lèi)固醇21-羥化酶缺乏患兒出生后17-OHP水平未明顯升高，無(wú)法通過(guò)新生兒篩查而發(fā)現(xiàn)，基因檢測(cè)是此類(lèi)患兒早期診斷的唯一方法［4］。②新生兒篩查:新生兒生后數(shù)天取末梢血濾紙測(cè)定血17-OHP可篩查類(lèi)固醇21-羥化酶缺乏，24h尿17-酮類(lèi)固醇增高也是一個(gè)重要的診斷指標(biāo)。

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