李佩青 周 偉 楊思達(dá) 盧嘉銘 彭秋琰 沈 君 呂 回

神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)由人類ENO2基因編碼，具有糖酵解同工酶作用［1，2］，免疫化學(xué)研究顯示NSE的神經(jīng)源性可作為神經(jīng)元標(biāo)記物［3］。NSE的含量也可作為神經(jīng)元軸突損傷、靶向再生及神經(jīng)再支配的可靠分子標(biāo)記物［4，5］，并可通過(guò)外周體液生物代謝分析被檢出［6，7］。圍生期窒息造成的缺氧缺血性腦病(HIE)病死率高，幸存HIE患兒或可遺留不同程度的后遺癥［8，9］。目前，新生兒缺氧后顱內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷程度相關(guān)生化指標(biāo)的研究不多。本研究觀察血清NSE水平在足月兒HIE的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，并收集其頭顱CT資料，探討血清NSE水平與足月兒HIE不同時(shí)期顱內(nèi)結(jié)構(gòu)改變的關(guān)系，試圖為臨床求證一種檢測(cè)便捷，同時(shí)與足月兒HIE中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)修復(fù)及預(yù)后評(píng)估相關(guān)性良好的血清標(biāo)志物。

1 方法

1.1 研究假設(shè)和倫理 足月兒HIE相關(guān)研究顯示，腦脊液中NSE水平與病情嚴(yán)重程度和12月齡時(shí)的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局呈正相關(guān)［10］，但采集腦脊液的依從性差，臨床不宜實(shí)施，為此本研究設(shè)計(jì)采集足月兒HIE急性期多時(shí)點(diǎn)的血清NSE水平，分析其變化趨勢(shì)及與近期和遠(yuǎn)期CT影像學(xué)的相關(guān)性，試圖給臨床提供較好的判斷預(yù)后的血清標(biāo)志物。考慮到新生兒采血為有創(chuàng)性操作，為減少對(duì)新生兒的采血刺激，盡量利用臨床必需的實(shí)驗(yàn)室檢查血樣，必要時(shí)才考慮單獨(dú)采血測(cè)定NSE水平。

1.2 分組考慮 本研究擬觀察NSE水平在足月兒HIE的動(dòng)態(tài)變化，因此設(shè)HIE組和對(duì)照組;同時(shí)也考慮到HIE嚴(yán)重程度不同對(duì)NSE水平的可能影響，故在HIE組下分為輕度、中度和重度HIE亞組。

1.3 HIE組納入和排標(biāo)準(zhǔn) ①?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)療中心(我院)新生兒病區(qū)確診的HIE［11］;②出生后24h內(nèi)入我院;③出生史資料齊全;④孕37～42周出生;⑤出生體重2.5～4.0 kg。

1.4 HIE組排除標(biāo)準(zhǔn) ①入我院7d內(nèi)出現(xiàn)對(duì)NSE檢測(cè)存在干擾的疾病，如新生兒病理性黃疸、新生兒溶血病、新生兒顱內(nèi)感染、新生兒腫瘤(縱隔占位等)、新生兒低鈣性抽搐、先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(巨腦回等);②新生兒貧血;③代謝性酸中毒及高乳酸血癥持續(xù)3d以上;④不能除外遺傳代謝病者(持續(xù)高氨血癥、難以糾正的水電解質(zhì)紊亂)。1.5 對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)及原則 我院新生兒病區(qū)出生后24h內(nèi)入院，估計(jì)住院時(shí)間＞1周，臨床無(wú)缺氧表現(xiàn)，血?dú)夥治黾把樗峤Y(jié)果正常的濕肺、肺炎和腸道疾病新生兒。本研究預(yù)設(shè)對(duì)照組30例，從研究開(kāi)始時(shí)納入，直至滿足預(yù)設(shè)樣本量要求。

1.6 治療策略 入院后HIE組均給予“三支持”和“三對(duì)癥”處理［12］，并使用腦活素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)制劑 ;對(duì)照組不使用特殊神經(jīng)保護(hù)劑。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 一般情況 性別、出生體重、孕周等圍生期情況等。1.7.2 血清NSE水平 于生后第1、2、3、5和7天采集靜脈血1mL提取血清，采用全自動(dòng)化Elecsys(美國(guó)羅氏診斷公司)設(shè)備及配套試劑盒檢測(cè)。NSE正常參考值為＜16.3 ng·mL-1。

1.7.3 影像學(xué)指標(biāo) 調(diào)閱納入分析足月兒HIE病史資料，截取入我院4～10d和出院隨訪的CT檢查報(bào)告，截取報(bào)告中的影像學(xué)描述。HIE急性期頭顱 CT分度［13，14］:輕度異常為腦實(shí)質(zhì)散在低密度影(CT值＜18)，累計(jì)腦葉≤2處;中度異常為2處以上腦葉出現(xiàn)低密度病灶;重度異常為腦實(shí)質(zhì)彌漫性低密度改變，腦灰質(zhì)、白質(zhì)交界消失，腦室受壓變窄腦溝變淺，部分伴有顱內(nèi)出血。

2 結(jié)果

2.1 一般情況2006年6月至2009年6月共診斷838例HIE，107例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入分析，其中輕度HIE亞組34例，中度HIE亞組41例，重度HIE亞組32例(圖1);對(duì)照組納入30例。

圖1 HIE組的納入和排除流程Fig 1 Flow chart of HIEpatients selection process

表1顯示，輕度、中度、重度HIE亞組和對(duì)照組在性別構(gòu)成比、出生體重、入我院時(shí)齡等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05);1 min Apgar評(píng)分輕度和中度HIE亞組顯著高于重度HIE亞組((P＜0.001))。HIE組孕前病因中初孕婦61例(57.0%)，胰島素依賴型糖尿病(IDDM)13例(12.1%);分娩前病因中宮內(nèi)發(fā)育遲緩9例(8.4%)，產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)25例(23.4%)，胎糞吸入16例(15.0%)，胎盤(pán)早剝6例，各因素中，IDDM、胎盤(pán)早剝和胎糞吸入在HIE和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)，胎糞吸入發(fā)生率中度和重度HIE亞組顯著高于對(duì)照組(χ2=4.61，(P＜0.05))。

表1兩組患兒的基線資料［±s，n(%)］Tab 1 Baseline characteristics of the HIE and control groups［ ± s，n(%)］

表1兩組患兒的基線資料［±s，n(%)］Tab 1 Baseline characteristics of the HIE and control groups［ ± s，n(%)］

Notes GA:gestational age;BW:birth weight

Characteristics HIE Group(n=107)Mild(n=34)Moderate(n=41)Severe(n=32)Control(n=30)P Age/hour 8.3±5.8 9.5±6.0 13.3±6.0 12.8±7.2 0.057 Male 24(71.3)31(75.6)24(75.0)21(70.0)0.770 GA/weeks 38.8±1.3 39.0±1.3 38.9±1.4 38.7±1.2 0.255 BW/kg 3.0±0.4 3.1±0.4 3.0±0.4 3.1±0.4 0.451 Apgar 1 min 2.4±0.7 2.5±0.7 1.6±1.0 9.0±1.4 0.000 Nulliparity 17(50.0)24(58.5)18(56.2)18(60.0)0.701 IDDM 4(11.8)5(12.2)4(12.5)0 0.000 IUGR 2(5.9)4(9.8)3(9.4)1(3.3)0.898 Placental abruption 2(5.9)2(4.9)2(6.2)0 0.000 Caesarean 8(23.5)10(24.4)7(21.9)7(23.3)0.999 Meconium aspiration 3(8.8)7(17.1)6(18.8)00.000

HIE組存活99例(輕度、中度和重度亞組分別為34、41和24例)，其中89例(89.9%)出院后36個(gè)月內(nèi)來(lái)院隨訪，44/89例(49.4%)有不同程度后遺癥，輕度、中度和重度HIE亞組后遺癥發(fā)生率分別為6/31例(19.4%)、21/36例(58.3%)和17/22例(77.3%)，中度、重度HIE亞組后遺癥發(fā)生率顯著高于輕度HIE亞組(χ2=10.52，P=0.001;χ2=17.57，P=0.000)。

2.2 兩組血清NSE水平變化趨勢(shì) 如表2顯示，HIE組和對(duì)照組生后第1～7天血清NSE水平均呈單峰分泌趨勢(shì)，第2天最高，之后呈下降趨勢(shì)(圖2)。各時(shí)點(diǎn)血清NSE水平中度和重度HIE亞組均顯著高于輕度HIE亞組和對(duì)照組(P均＜0.05);至第7天，輕度HIE亞組和對(duì)照組NSE水平接近正常參考值上限(16.3 ng·mL-1)。重復(fù)度量方差分析結(jié)果顯示，中、重度HIE亞組NSE曲線的急升陡降趨勢(shì)與對(duì)照組、HIE輕度亞組的相對(duì)平緩趨勢(shì)間存在顯著性差異，F(xiàn)=12.15及7.74，P均為0.000。

圖2 各組不同時(shí)點(diǎn)NSE水平Fig 2 Serum NSElevels atdifferent time points indifferent groups

表2 HIE組和對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)血清NSE水平(ng·mL－1)比較±s)Tab 2Comparison of serum NSElevels(ng·mL－1)at different time points between the HIEand control groups(±s)

表2 HIE組和對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)血清NSE水平(ng·mL－1)比較±s)Tab 2Comparison of serum NSElevels(ng·mL－1)at different time points between the HIEand control groups(±s)

Notes P1:control group vs mild HIE group;P2:control group vs moderately HIE group;P3:control group vs severe HIE group

Groupsday 1 n levelday 2 n levelday 3 n levelday 5 n levelday 7 n level Control 30 21.9±6.8 30 21.8±7.4 30 21.1±9.2 30 18.6±6.9 30 16.6±5.0 Mild HIE 34 24.1±15.1 34 27.3±17.2 33 26.1±15.7 32 21.2±10.9 31 18.9±18.9 Moderate HIE 41 32.8±17.2 41 41.3±21.3 38 38.2±20.3 35 32.5±15.9 32 26.7±14.2 Severe HIE 32 46.9±22.8 29 56.9±18.5 28 50.4±17.6 23 41.6±16.5 22 34.6±11.6 P1 0.600 0.179 0.185 0.439 0.388 P2 0.007 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 P3 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 血清NSE水平與急性期顱內(nèi)結(jié)構(gòu)改變的相關(guān)性

HIE組入我院4～10d內(nèi)101例完成頭顱CT檢查，CT檢查未見(jiàn)異常31例(30.7%)，異常70例(69.3%)，其中輕度異常21例、中度異常20例、重度異常29例。CT未見(jiàn)異常與輕度異?；純篘SE水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.936)，故將CT未見(jiàn)異常與輕度異常患兒合并進(jìn)行后續(xù)分析。表3顯示，CT重度異?；純荷?～5d的NSE水平顯著高于CT未見(jiàn)異常+輕度異常患兒，P均＜0.01;CT重度異?；純荷蟮?和2天NSE水平顯著高于CT中度異常患兒，P均 ＜0.05。

不同顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常NSE平均水平，2個(gè)腦葉以上低密度影35例，NSE(37.2±18.9)ng·mL-1;蛛網(wǎng)膜下腔出血18例，NSE(40.1±16.4)ng·mL-1;腦實(shí)質(zhì)出血8例，NSE(46.6±18.1)ng·mL-1，與CT未見(jiàn)異常+輕度異?；純翰町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;彌漫性腦水腫13例，NSE(50.3±14.0)ng·mL-1;腦室內(nèi)出血7例，NSE(52.7±16.8)ng·mL-1，顯著高于CT未見(jiàn)異常+輕度異常患兒(P分別為0.002和0.000)。

表3 急性期和急性期后CT未見(jiàn)異?；純汉彤惓；純焊鲿r(shí)點(diǎn)血清NSE水平(ng·mL－1)比較±s)Tab 3 Comparison of serum NSElevels(ng·mL－1)between patients with normal or abnormal coronal CT at different time points during and after acute period±s)

表3 急性期和急性期后CT未見(jiàn)異?；純汉彤惓；純焊鲿r(shí)點(diǎn)血清NSE水平(ng·mL－1)比較±s)Tab 3 Comparison of serum NSElevels(ng·mL－1)between patients with normal or abnormal coronal CT at different time points during and after acute period±s)

Notes 1)control+mild changes group vs moderately changes group;2)control+mild changes group vs severe changes group;3 moderately changes group vs severe changes group

Groupsday 1 n levelday 2 n levelday 3 n levelday 5 n levelday 7 n level Coronal CT in acute period Mild changes+Normal 52 30.3±20.4 50 34.0±20.1 46 30.1±17.6 42 24.4±12.6 40 21.4±11.9 Moderately changes 20 32.3±20.1 20 42.1±23.0 20 42.8±22.8 20 35.2±20.60 17 25.8±13.0 Severe changes 29 43.3±18.4 29 54.7±19.8 29 48.2±17.0 27 38.4±12.7 24 24.5±8.2 P1) 0.671 0.087 0.005 0.003 0.132 P2) 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.227 P3) 0.019 0.016 0.235 0.306 0.587 Coronal CT after acute period Normal 49 26.6±18.0 48 30.6±16.4 46 29.4±16.0 43 24.3±12.2 41 21.4±10.6 Abnormal 40 38.2±17.3 40 52.0±20.5 39 47.3±18.3 37 38.2±14.6 36 25.7±11.4 P 0.004 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.066

ROC曲線分析顯示，以生后第2天血清NSE水平49.8 ng·mL-1預(yù)測(cè)HIE組急性期出現(xiàn)重度頭顱CT影像改變的敏感度為62.5%，特異度為86.0%;NSE水平89.4 ng·mL-1時(shí)的特異度為100%、敏感度為4.2%(表4)。2.4 血清NSE水平與急性期后顱內(nèi)結(jié)構(gòu)改變的相關(guān)性HIE組89例出院后至36月齡隨訪頭顱CT，CT異常40例(40.9%)，其中腦溝加深12例，腦萎縮9例，腦軟化10例，腦室增寬9例，腦水腫8例，腦發(fā)育不良3例，部分病例可見(jiàn)1種以上異常影像，急性期后CT異?；純撼錾蟮?～5天血清NSE水平均顯著高于急性期后頭顱CT未見(jiàn)異常患兒((P＜0.01))，兩組間NSE分泌趨勢(shì)存在顯著性差異，F(xiàn)=21.18，P=0.000。遺留腦萎縮與腦軟化患兒急性期平均NSE 水平為(48.1±15.1)和(43.8±17.1)ng·mL-1，顯著高于急性期后CT未見(jiàn)異常患兒(P分別為0.006和0.032)。

ROC曲線分析顯示，以生后第2天NSE水平45.7 ng·mL-1預(yù)測(cè)急性期后36月齡內(nèi)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)改變的價(jià)值最大，敏感度為71.4%，特異度為89.3%，AUC=0.834，95%CI:0.753～0.923。生后第3天NSE水平29.0 ng·mL-1為界值預(yù)測(cè)的敏感度最大，為95.8%(表4)。

表4 血清NSE預(yù)測(cè)急性期和急性期后CT嚴(yán)重異常的ROC曲線分析Tab 4 ROCcurves of serum NSElevels in severe coronal CTchangesduring and after acute period

3 討論

3.1 血清NSE水平與足月兒HIE急性期臨床嚴(yán)重程度的相關(guān)性 本文資料顯示對(duì)照組血清NSE水平略高于正常參考值上限，可能與圍生期新生兒神經(jīng)發(fā)育高代謝特點(diǎn)相關(guān)［15］。文獻(xiàn)［16］報(bào)道急性期重度HIE給予外源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物可減緩病程3～10d血清NSE的升高，本文HIE組給予腦活素常規(guī)治療，中度和重度HIE亞組各時(shí)點(diǎn)NSE水平仍顯著高于對(duì)照組，提示血清NSE水平與中樞神經(jīng)缺氧損傷的相關(guān)性較好［17，18］。同時(shí)，HIE組3個(gè)亞組分泌高峰均在生后第2天，之后呈下降趨勢(shì)，其中的中度和重度亞組呈急升陡降的趨勢(shì)，與對(duì)照組、HIE輕度亞組相對(duì)平緩的趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;提示NSE的時(shí)間分泌特征可提示缺氧后中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度。

3.2 足月兒HIE急性期血清NSE水平與顱內(nèi)結(jié)構(gòu)改變的相關(guān)性 本研究顯示，足月兒HIE急性期頭顱CT異常改變與血清NSE水平升高相關(guān)，出現(xiàn)彌漫性腦水腫與腦室內(nèi)出血時(shí)血清NSE升高更顯著，推測(cè)與缺氧后大面積神經(jīng)元受累、胞膜完整性嚴(yán)重破壞、血腦屏障破壞和NSE外漏等有關(guān)。同時(shí)，NSE胞外濃度的適量增加(＜100 ng·mL-1)，有利于損傷神經(jīng)元的存活與修復(fù)［14］。本研究ROC曲線分析顯示，生后第2天血清NSE 49.8 ng·mL-1，預(yù)測(cè)急性期出現(xiàn)頭顱CT嚴(yán)重異常的價(jià)值最高，與Celtik等［19］報(bào)道的45.4 ng·mL(特異度為84%，敏感度為70%)相近;進(jìn)一步分析特異度為100%時(shí)的NSE界值為89.4 ng·mL-1，與Sohur等［20］對(duì)心跳驟停復(fù)蘇后預(yù)后不良血清NSE界值(97 ng·mL-1)較為接近。對(duì)NSE水平預(yù)測(cè)急性期后顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的分析顯示，各時(shí)點(diǎn)NSE的界值與急性期的界值均較為接近，而且敏感度和特異度也與急性期預(yù)測(cè)的相關(guān)結(jié)果相差不大，提示急性期NSE水平可作為評(píng)估近期和遠(yuǎn)期預(yù)后較為敏感的指標(biāo)。

本文結(jié)果還顯示，缺氧急性期后遺留的顱內(nèi)影像結(jié)構(gòu)異常與急性期血清NSE的高水平分泌及之后的陡峭回落有關(guān)，如遺留腦萎縮與腦軟化病例在急性期NSE水平較高，提示病程初期缺氧損傷嚴(yán)重，隨著缺氧損傷進(jìn)一步加重，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞數(shù)量減少，致使NSE的合成分泌不足、滲漏的NSE被機(jī)體分解代謝、損傷神經(jīng)的修復(fù)增加NSE的消耗，共同影響血清NSE水平急性升高后短時(shí)間內(nèi)迅速回落。NSE含量不足使神經(jīng)元細(xì)胞修復(fù)不完全，以及受累區(qū)域非神經(jīng)源性烯醇化酶優(yōu)勢(shì)表達(dá)［21］促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)重塑，導(dǎo)致顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的異常。而輕度HIE亞組NSE曲線相對(duì)平緩的趨勢(shì)似乎能較好地獲得中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)結(jié)構(gòu)的維持與修復(fù)。

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