陸 怡 王建設(shè) 俞 蕙 王曉紅

肝豆?fàn)詈俗冃?WD)系編碼銅結(jié)合性P型ATP酶的ATP7B缺陷引起的常染色體隱性遺傳性疾病。自1993年Bull等發(fā)現(xiàn)了WD的基因缺陷以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼開(kāi)展了ATP7B基因結(jié)構(gòu)與功能異常的研究。中國(guó)漢族人群ATP7B基因研究也有報(bào)道，但鮮有兒童方面相關(guān)研究被發(fā)表。本文對(duì)WD患兒進(jìn)行了ATP7B基因外顯子測(cè)序分析，以了解其ATP7B基因突變的類型，并探討臨床表型和基因型的相關(guān)性。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)2005年7月至2012年2月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院確診WD，且有ATP7B基因檢測(cè)結(jié)果的漢族連續(xù)病例。

1.2 WD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］①角膜K-F環(huán)，錐體外系癥狀，血清銅藍(lán)蛋白 ＜0.1 g·L-1，24h尿銅 ＞100μg或尿銅正常者青霉胺激發(fā)試驗(yàn)?zāi)蜚~＞5倍診斷標(biāo)準(zhǔn);以上4項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性分別計(jì)2分。②Coombs陰性溶血性貧血，24h尿銅40～100μg，肝臟組織銅染色陽(yáng)性，血清銅藍(lán)蛋白0.1～0.2 g·L-1;以上4項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性分別計(jì)1分。③ATP7B基因外顯子測(cè)序檢出純合突變或復(fù)合雜合突變計(jì)4分，單一位點(diǎn)雜合突變計(jì)1分?？偡帧?分，排除其他疾病者為確診WD病例。

1.3 WD分型 ①根據(jù)受累的部位分為:肝病型，有肝病表現(xiàn)，無(wú)神經(jīng)精神癥狀，分H1和H2亞型;神經(jīng)型，有神經(jīng)系統(tǒng)精神系統(tǒng)臨床表現(xiàn)或相關(guān)影像學(xué)檢查異常，排除其他神經(jīng)系統(tǒng)和精神系統(tǒng)疾病，可伴有肝病表現(xiàn)，分N1，N2和Nx亞型。②沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，因健康體檢或其他疾病就診常規(guī)肝功能檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)肝功能損害而進(jìn)一步檢查確診WD，歸為亞臨床型;分別因黃疸、水腫、腹脹、關(guān)節(jié)痛、行走不穩(wěn)等癥狀就診確診WD為臨床型。

1.4 ATP7B基因突變檢測(cè) 采用PCR技術(shù)擴(kuò)增ATP7B基因全部外顯子及鄰近序列并直接測(cè)序，以NG_008806.1為對(duì)照序列，對(duì)發(fā)現(xiàn)的突變/變異進(jìn)行反向測(cè)序驗(yàn)證。對(duì)比dbSNP數(shù)據(jù)庫(kù)、1000genome數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合已發(fā)表文獻(xiàn)和(或)功能預(yù)測(cè)結(jié)果，確定是否為致病性突變。以ENST00000242839為轉(zhuǎn)錄模板，確定氨基酸的位置。

1.5 資料截取 從病史中截取以下資料用于分析:①一般情況:性別、就診年齡、起病年齡等;②臨床表型:轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、膽汁酸、銅藍(lán)蛋白、24h尿銅水平;角膜K-F環(huán)，病理

學(xué)檢查結(jié)果等;③ATP7B基因突變的位置和類型等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間差異采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，率的顯著性采用χ2或精確χ2檢驗(yàn)。(P＜0.05)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況52個(gè)無(wú)親緣關(guān)系的家庭中53例WD患兒(其中有一對(duì)為姐弟)，男34例，女19例，中位起病年齡5.75(2.5～13.5)歲?；純焊改妇创_診WD。死亡1例。

2.2 肝病型和神經(jīng)型臨床表型比較 52/53例(98.1%)有不同程度的肝損害表現(xiàn)，其中肝病型41例，平均起病年齡(6.0±2.3)歲，H1亞型1例(急性溶血性黃疸起病，后出現(xiàn)急性肝功能衰竭，治療33d后死亡)，H2亞型40例。神經(jīng)型12例，平均起病年齡(9.5±3.0)歲，與肝病型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 1);N1亞型11例，其中肝臟合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀6例(神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病就診者3例)，另有5例肝臟損害無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但EEG或頭顱CT/MRI檢查提示有異常表現(xiàn);Nx型1例，為單純神經(jīng)系統(tǒng)受累(肝功能正常，B超肝、脾未發(fā)現(xiàn)異常，但未行肝臟穿刺缺乏病理依據(jù))。

表1顯示，K-F環(huán)陽(yáng)性16/52例(30.8%)，1例(H1亞型)因急性肝功能衰竭無(wú)法檢測(cè)。53例均行銅藍(lán)蛋白、24h尿銅和肝功能檢測(cè)。肝病型ALT較神經(jīng)型升高明顯;神經(jīng)型24h尿銅水平、膽汁酸水平和K-F環(huán)陽(yáng)性率均顯著高于肝病型((P＜0.01))。肝病型2例銅藍(lán)蛋白＞2.0g·L-1。31例WD患兒中的60位肝功能正常的父親和(或)母親檢測(cè)銅藍(lán)蛋白水平，其中1例＜1.0 g·L-1，20例＞2.0 g·L-1。14例(肝病型11例和神經(jīng)型3例)行肝穿刺，病理均發(fā)現(xiàn)纖維化(100%)，9例有假小葉形成的肝硬化表現(xiàn)(64.3%)，10例(71.4%)脂肪變性，病理誤診為非酒精性脂肪肝2例。

2.3 臨床型和亞臨床型表型比較 亞臨床型34例，均符合肝病型;臨床型19例(神經(jīng)型12例，肝病型7例)。表2顯示，亞臨床型起病年齡、ALT或AST異常率顯著高于臨床型，臨床型24h尿銅水平、膽汁酸升高比例和K-F環(huán)陽(yáng)性率顯著高于亞臨床型。

2.4 基因分析 表3顯示，53例WD患兒ATP7B基因外顯子序列分析發(fā)現(xiàn)致病性突變等位基因97個(gè)，突變頻率為91.5%，8號(hào)外顯子發(fā)現(xiàn)39個(gè)等位基因突變(40.2%);13號(hào)外顯子發(fā)現(xiàn)15個(gè)等位基因突變(15.5%);11、18號(hào)外顯子各發(fā)現(xiàn)7個(gè)等位基因突變(7.2%);5號(hào)外顯子發(fā)現(xiàn)5個(gè)等位基因突變(5.2%)。該5個(gè)外顯子共發(fā)現(xiàn)突變等位基因73個(gè)，占突變總量的75.3%。

表1 肝病型與神經(jīng)型的臨床表型比較［±s，n(%)］Tab 1 Clinicaldata ofhepatic presentation and neurologic presentation［±s，n(%)］

表1 肝病型與神經(jīng)型的臨床表型比較［±s，n(%)］Tab 1 Clinicaldata ofhepatic presentation and neurologic presentation［±s，n(%)］

Characteristics Hepatic presentation(n=41)Neurologic presensation(n=12)t/χ2P Age at onset/years 6.0±2.3 9.5±3.0 -4.320.000 Ceruloplasmin/g·L-1 0.079±0.034 0.066±0.023 1.24 0.221＜0.1 g·L-1 33(80.5) 11(91.7) -0.91 0.364＞0.2 g·L-1 2(4.9) 0 0.780.435 24h urine copper/μg 158±103 272±145 -3.05 0.004 24h urine copper≥40μg 38(92.7) 11(91.7) 0.011.000TB(M)/μmol·L-1 9 11 0.530.286 ALT/U·L-1 143±78 62±61 3.31 0.002 K-F ring 6(15.0) 10(83.3) 20.80.000TB＞17.1μmol·L-1 6(14.6)3(25.0)0.71 0.406 Copper staining inhepatocytes 3/11(27.3)1/3(33.3)0.04 1.000 Steatosis inhepatocytes 9/11(81.8)1/3(33.3)2.72 0.176 Pseudolobule formation 6/11(54.5)3/3(100)2.120.258

表2 臨床型與亞臨床型的臨床表型比較［±s，n(%)］Tab 2 Clinicaldata of clinical type and subclinical type［± s，n(%)］

表2 臨床型與亞臨床型的臨床表型比較［±s，n(%)］Tab 2 Clinicaldata of clinical type and subclinical type［± s，n(%)］

Characteristics Clincal type(n=19)Subclinical type(n=34)t/χ2P Age at onset/years 9.4±3.1 5.2±2.4 5.500.000 Ceruloplasmin/g·L-1 0.071±0.038 0.080±0.057-0.62 0.541 24h urinary copper/μg 276±156 134±79 4.41 0.000 24h urinary copper≥40μg 19(100) 30(88.2) 2.420.284 K-F ring 15/18(83.3) 1(2.9) 35.70.000TB＞17.1μmol·L-1 9(47.4)0 19.4 0.000 ALT or AST＞40 U·L-1 13(68.4)34(100)12.10.001

53例患兒中純合突變8例，復(fù)合雜合36例，雜合突變9例。8例純合突變分別為p.Arg778Leu 6例，p.Glu332stop 1例和p.ILe1323Ser 1例(肝衰竭死亡)。檢測(cè)到36個(gè)突變，包括錯(cuò)義突變23種，插入/缺失突變8種，無(wú)義突變2種，剪接突變3種。

8號(hào)外顯子的p.Arg778Leu見(jiàn)于28例的34個(gè)等位基因(35.0%，34/97);13號(hào)外顯子的p.Pro992Leu突變見(jiàn)于15例的15個(gè)等位基因(15.5%，15/97);11號(hào)外顯子的874位點(diǎn)的錯(cuò)義突變(p.Ala874Val、p.Ala874Pro)見(jiàn)于5例的5個(gè)等位基因(5.2%，5/97)。

表3 53例WD患兒的ATP7B基因突變Tab 3 ATP7Bgene mutations of 97 pathogenicity alleles in 53 WD cases

續(xù)表3

2.5 基因型和臨床表型相關(guān)性

2.5.1 突變類型與臨床表型的相關(guān)性 肝病型41例中純合突變7例(17.1%)，錯(cuò)義突變28例(68.3%)，錯(cuò)義+剪接突變33例(80.5%);神經(jīng)型12例上述3種突變分別為1例(8.3%)、8例(66.7%)和9例(75.0%)，肝病型和神經(jīng)型各突變類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P分別為0.665、1.000和0.697。

臨床型19例中純合突變4例(21.0%)，錯(cuò)義突變11例(57.9%)，錯(cuò)義+剪接突變13例(68.5%);亞臨床型34例中純合突變4例(11.8%)，錯(cuò)義突變24例(70.6%)，錯(cuò)義+剪切突變28例(82.4%)。兩型不同突變類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P分別為0.301、0.262和0.205。

錯(cuò)義突變與非錯(cuò)義突變，純合突變與雜合突變的臨床表型比較如表4所示，在起病年齡、K-F環(huán)陽(yáng)性率、銅藍(lán)蛋白水平、24h尿銅水平和ALT、AST異常率等方面錯(cuò)義突變與非錯(cuò)義突變，純合突變與雜合突變差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。純合突變ALT水平高于雜合突變(P=0.039)

表4 不同突變類型臨床表型比較［±s，n(%)］Tab 4 Clinicaldata of patients withdifferent types of mutations［±s，n(%)］

表4 不同突變類型臨床表型比較［±s，n(%)］Tab 4 Clinicaldata of patients withdifferent types of mutations［±s，n(%)］

Characteristics Missense mutations(n=35)Non-missense mutations(n=18)t/χ2 P Homozygotes(n=8)Heterozygotes(n=45) t/χ2P Age at onset/years 6.7±2.9 6.9±2.5 -0.249 0.805 7.3±2.8 6.7±3.4 0.4700.640 Ceruloplasmin/g·L-1 0.070±0.028 0.088±0.050 -1.685 0.098 0.073±0.046 0.077±0.052 -0.204 0.839 24h urinary copper/μg 192±133 170±93 0.626 0.388 220±128 267±229 -0.562 0.576 ALT/U·L-1 133±84 108±78 1.051 0.298 169±107 96±87 2.114 0.039 K-F ring 8/34(23.5) 8(44.4) 2.417 0.206 2/7(28.6) 14(31.1) 0.018 1.000TB ＞17.1μmol·L-1 6(17.1) 3(16.7) 0.002 1.000 3(42.9) 6(13.3) 2.814 0.124 ALT or AST＞40 U·L-1 30(85.7) 17(94.4) 0.902 0.651 8(100) 39(86.7) 1.203 0.574

2.5.2 熱點(diǎn)突變與臨床表型的相關(guān)性 肝病型41例中p.Arg778Leu突變26個(gè)(31.7%)，其中純合突變5個(gè)，雜合突變 16個(gè);神經(jīng)型 12例中 p.Arg778Leu突變 8個(gè)(33.3%)，其中純合突變1個(gè)，雜合突變6個(gè)，兩型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000);p.Pro992 Leu突變?cè)诟尾⌒秃蜕窠?jīng)型分別為13(15.8%)和2個(gè)(8.3%)，p.Ala874Val/Pro突變肝病型和神經(jīng)型分別為4(4.9%)和1個(gè)(4.2%)，均為雜合突變;兩型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.521和1.000)。

亞臨床型34例中p.Arg778Leu突變23個(gè)(33.8%)，其中純合突變5個(gè)，雜合突變13個(gè);臨床型19例中 p.Arg778Leu突變11個(gè)(28.9%)，其中純合突變1個(gè)，雜合突變9個(gè)，兩型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.668);p.Pro992 Leu突變?cè)趤喤R床型和臨床型分別為11(16.2%)和4個(gè)(10.5%)，p.Ala874Val/Pro突變?cè)趤喤R床型和臨床型分別為4(5.9%)和1個(gè)(2.6%)，均為雜合突變;兩型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.565和0.652)。

p.Ala874Val 4例、p.Ala874Pro 1例，均以肝功能損害起病，平均起病年齡(3.6±0.5)歲;其他肝病型起病年齡(6.3±2.3)歲，神經(jīng)型起病年齡為(9.5±3.0)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.017和0.001)。剪接突變6例，其中IVS4-5:t＞g突變4例，2例銅藍(lán)蛋白水平 ＞0.2 g·L-1;IVS10-31:C＞T突變1例，銅藍(lán)蛋白水平為0.19 g·L-1;VS20+5 G＞A突變1例。p.Glu332stop突變2例，其中1例純合突變，7.5歲起病，表現(xiàn)為肝功能損害低蛋白血癥;1例為與p.Arg778Leu復(fù)合雜合突變，10歲以肌張力增高起病，Nx型，2例臨床癥狀均較重。

3 討論

WD是廣泛分布于人類各種族人群中的常染色體隱性遺傳性疾病，發(fā)病率約3/10萬(wàn)，人群攜帶率為1/90［21］。Gollan等［3］報(bào)道WD的發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的1/30 000，WD患者占人口的15/100萬(wàn)～30/100萬(wàn)，致病基因攜帶頻率為0.3%～0.7%，發(fā)病年齡以7～12歲最多見(jiàn)。Mak等［4］計(jì)算漢族發(fā)病率1/5 400，遠(yuǎn)高于歐美人群。

WD患者的早期臨床癥狀不一，Gollan等［3］報(bào)道首發(fā)癥狀為肝臟損害者占42%，神經(jīng)精神異常占34%，血液系統(tǒng)癥狀占12%，腎臟表現(xiàn)占1%，約30%的患者首發(fā)癥狀不易被發(fā)現(xiàn)。小年齡者以肝臟癥狀為主，大年齡者則以錐體外系癥狀為主。本組資料顯示52/53例WD患兒有肝臟損害，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首發(fā)起病者僅3例(3/53)，肝病型占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)(77.4%)，可能和本組小年齡兒童較多有關(guān)。

P型ATP7B基因是WD致病基因(ATP7B;OMIM#277900)，含21個(gè)外顯子，cDNA全長(zhǎng)約6.6kb，編碼1 465個(gè)氨基酸。ATP7B有3個(gè)主要功能區(qū)域［6］，第1功能區(qū)為銅離子結(jié)合區(qū)(MBD)，位于N端，包括6個(gè)與特定銅離子結(jié)合的氨基酸保守基序，由第2～5號(hào)外顯子分別編碼，接受從細(xì)胞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的銅和幫助把銅釋放到跨膜孔道。第2功能區(qū)為P型ATP酶功能區(qū)，包括磷酸酶活性區(qū)與傳導(dǎo)區(qū)，由第10～11號(hào)外顯子編碼;磷酸化及ATP結(jié)合區(qū)，由第14～18號(hào)外顯子編碼。第3功能區(qū)為8個(gè)跨膜區(qū)(TMS)，間插于整個(gè)多肽鏈中，由第6～8、第12～13及第19～20號(hào)外顯子分別編碼。本文53例共檢測(cè)到97個(gè)突變，涵蓋了ATP7B基因的3個(gè)功能區(qū)，其中以第3功能區(qū)的第8號(hào)、13號(hào)外顯子的比例最高，第2功能區(qū)的第11號(hào)外顯子基因突變頻率為7.2%，涉及第1功能區(qū)的基因突變比例相對(duì)較低。

本研究在53例WD患兒中共發(fā)現(xiàn)36個(gè)突變，包括錯(cuò)義突變23種，插入/缺失突變8種，無(wú)義突變2種，剪接突變3種。突變種類繁多，難以對(duì)臨床表型和每種基因型進(jìn)行分析。本文通過(guò)不同突變類型的臨床表現(xiàn)、高發(fā)突變位點(diǎn)在不同臨床分型的分布，以及不同突變類型與不同臨床表型間的對(duì)比，試圖尋找各種突變臨床表型的差異，但均未得到陽(yáng)性結(jié)果。分析原因除了WD突變類型多、形式多樣外，還與WD起病隱匿有關(guān)，本文亞臨床型34例(64.2%)，均因健康體檢或其他疾病就診常規(guī)肝功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能損害，而明確診斷為WD，這部分患兒的早期發(fā)現(xiàn)，影響了WD的自然病程，可能對(duì)相關(guān)性的結(jié)果有一定影響;此外部分臨床表型也與患兒年齡、治療和對(duì)病情的觀察仔細(xì)程度等因素有關(guān)，也可能會(huì)對(duì)本文結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

ATP7B主要有兩種喪失轉(zhuǎn)運(yùn)銅的模式:①ATP7B跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)銅的功能受損;②ATP7B的細(xì)胞內(nèi)異位功能異常。當(dāng)銅濃度增高時(shí)，ATP7B仍位于高爾基體內(nèi)，但不能將銅轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞。典型變異位點(diǎn)是p.Gly943Ser和p.Met769Val，不影響銅藍(lán)蛋白的形成，這也是少數(shù)患者銅藍(lán)蛋白水平不降低的原因［6，7］，且中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕。ATP7B聚集于細(xì)胞邊緣，而不是位于正常的TGN內(nèi)，導(dǎo)致不能結(jié)合多余的銅并將其轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞外［8］。最常見(jiàn)導(dǎo)致臨床病變的模式是，ATP7B貯留在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，不能完成對(duì)銅的轉(zhuǎn)運(yùn)，如最常見(jiàn)的變異位點(diǎn)是 p.His1069Glu 和 p.Arg778Leu［7，8］。

p.Arg778Leu位于ATP7B蛋白質(zhì)跨膜區(qū)(TMS4)，與銅運(yùn)轉(zhuǎn)有關(guān)。本研究表明p.Arg778Leu為中國(guó)漢族WD患兒最常見(jiàn)的突變。Liu等［9］報(bào)道p.Arg778Leu和早期出現(xiàn)肝臟損害癥狀相關(guān);吳志英等［10］報(bào)道p.Arg778Leu純合突變者起病早、銅藍(lán)蛋白水平較低;提示基因突變和臨床表型存在一定的關(guān)系。ATP7B基因的778蛋白位密碼區(qū)是中國(guó)人ATP7B基因突變高發(fā)區(qū)，也是黃種人ATP7B基因突變高發(fā)部位。有研究顯示，韓國(guó)人WD的p.Arg778Leu突變占39.2%［11］，日本人為 27%，中國(guó)臺(tái)灣為 28%。Wang等［12］分析了中國(guó)南方73例WD患者，p.Arg778Leu是最高發(fā)突變(23.3%)。本組R778突變頻率占32.1%，與上述研究結(jié)果較為一致。但本文進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，肝病型與神經(jīng)型p.Arg778Leu突變頻率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和 Liu等［9］的報(bào)道不一致，可能和病例來(lái)源的不同有關(guān)。

p.Pro992Leu是本文病例第2位常見(jiàn)致病突變，占14.2%。位于13號(hào)外顯子的蛋白質(zhì)跨膜區(qū)(TMS6)，與銅轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān);該位點(diǎn)是黃種人主要致病基因。但Wang等［12］的報(bào)道I1148T的突變頻率9.6%(占第2位)，而本研究未發(fā)現(xiàn)1148位點(diǎn)的突變;這種差異是否為樣本組成不同所致，仍有待進(jìn)一步分析。

p.Ala874Val/Pro是本研究第3位的常見(jiàn)基因突變，其中該位點(diǎn)的p.Ala874Val已多有報(bào)道，p.Ala874Pro相對(duì)少見(jiàn)。Park等［13］報(bào)道韓國(guó) WD病例的常見(jiàn)突變?yōu)?p.Arg778Leu，p.Ala874Val和 p.Asn1270Ser，提示874 位點(diǎn)的突變?cè)趤喼奕巳褐胁⒉缓币?jiàn)，與本文相符。本文因p.Ala874Val/Pro例數(shù)較少，未行基因頻率的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但發(fā)現(xiàn)p.Ala874Val/Pro發(fā)病年齡顯著低于其他肝病型以及神經(jīng)型患兒，查閱其對(duì)應(yīng)功能區(qū)為Td，為ATP7B基因的磷酸酶活性與傳導(dǎo)區(qū)域，靠近第5號(hào)跨膜蛋白(TM5)，該區(qū)位于兩個(gè)跨膜區(qū)之間(TM4～5)，該區(qū)的突變可導(dǎo)致蛋白高度磷酸化。有研究顯示，ATP7B催化過(guò)程中蛋白跨膜部分和胞漿部分構(gòu)象改變時(shí)，A區(qū)(包含Td)的活動(dòng)顯著變化，據(jù)此猜測(cè)MBD5～6結(jié)合銅離子后，影響了A區(qū)的活動(dòng)，從而觸發(fā)跨膜部分構(gòu)象改變，影響蛋白反轉(zhuǎn)繼而阻斷銅離子的跨膜運(yùn)轉(zhuǎn)。

劉曉青等［14］報(bào)道2例 p.Val1106Ile突變 WD患者均為晚發(fā)型，1例為 p.Arg778Leu/Val1106Ile，1例為 p.Val1140Ala/Val1106Ile。本組病例檢出1例p.Arg778Leu/p.Val1106Ile，起病年齡僅3歲，臨床因其他原因就醫(yī)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)肝臟問(wèn)題而診斷WD，與文獻(xiàn)報(bào)道病例的臨床表現(xiàn)不一致。本組還發(fā)現(xiàn)p.Glu332stop 2例學(xué)齡期起病者，臨床癥狀均比較重，有待進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)剪接突變的6例WD患兒的銅藍(lán)蛋白值明顯高于其他突變類型，尤其IVS4-5:t＞g突變。提示剪接突變影響了ATP7B基因在細(xì)胞內(nèi)的異位功能，而對(duì)銅離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)影響小。

隨著對(duì)ATP7B基因研究的深入，不同部位的功能也逐步明了，理論上不同的突變類型會(huì)有不同類型和程度的功能受損，臨床上會(huì)有差異體現(xiàn)。但已有文獻(xiàn)報(bào)道WD同卵雙生者，臨床不同的表現(xiàn)形式。推測(cè)WD臨床表型除受基因影響外還與環(huán)境因素等相關(guān)，這也增加了基因型與表型關(guān)系建立的難度。

結(jié)論:本研究顯示，WD患兒幾乎均有肝臟受累，多以肝病表現(xiàn)起病。ATP7B基因常見(jiàn)突變?yōu)閜.Arg778Leu、p.Pro992Leu和p.Ala874Val，常見(jiàn)基因型和臨床表型間未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性。874蛋白位點(diǎn)的變異者起病年齡較早，剪接突變對(duì)銅藍(lán)蛋白的影響可能較小。

致謝本研究基因分析得到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院張欣欣教授、李新華博士的大力支持，在此特別致謝!

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