孫成梅，居克舉，曹 化

南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 淮安 223300

顱內(nèi)靜脈竇血栓 (cerebal venous and sinus thrombosis，CVST)是臨床相對少見的腦卒中類型，90%發(fā)生在產(chǎn)褥期及妊娠期末3個(gè)月，尤其產(chǎn)后2～3周，約占腦卒中疾病的3.5%[1]。該病進(jìn)展快，致死率及致殘率高，對社會(huì)及家庭造成很大的損失。作者對26例產(chǎn)褥期CVST患者的臨床資料進(jìn)行分析，檢測其血清D-二聚體及纖維蛋白原的變化，為CVTS的早期診治提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料選擇2006年4月至2012年6月經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的CVST產(chǎn)褥期患者26例。年齡19～45(32.3±12.5)歲；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；自然生產(chǎn)6例，剖宮產(chǎn)20例。該組患者既往體健，無高血壓和糖尿病史。1例產(chǎn)后2 d、4例產(chǎn)后1周、21例產(chǎn)后2周發(fā)病。均有頭痛癥狀；伴嘔吐13例，其中昏迷抽搐6例，偏癱3例，頭痛伴發(fā)熱6例；腦膜刺激征陽性6例。選擇同期住院的健康產(chǎn)婦26例作為對照，年齡21～46(31.4±10.3)歲；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；自然生產(chǎn)7例，剖宮產(chǎn)19例。

1.2影像學(xué)檢查入院時(shí)急查頭顱CT(西門子多層螺旋)，斷層掃描，層厚0.6 mm，觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的變化。入院當(dāng)天或第2天，在病情允許的情況下行頭顱MRI、MRA、DSA檢查。MRI：采用快速自旋回波脈沖序列成像技術(shù)，層面厚度為8～10 mm，脈沖序列主要應(yīng)用自旋回波序列T1、T2和質(zhì)子密度加權(quán)像。MRA：從靜脈注入能使質(zhì)子弛豫時(shí)間縮短的造影劑釓-二乙三胺五醋酸，觀察顱內(nèi)靜脈顯影情況，如有靜脈竇血栓形成即可出現(xiàn)顯影不良或不顯影。DSA：經(jīng)股動(dòng)脈插管至頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，使用GE公司生產(chǎn)的數(shù)字減影血管造影機(jī)，觀察動(dòng)脈及靜脈顯影情況，確定血栓及血栓位置，由導(dǎo)管注入尿激酶溶栓。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查CVST產(chǎn)褥期患者除6例昏迷未作腰穿檢查外，余20例行腰穿，測腦壓及腦積液常規(guī)檢查。2組產(chǎn)婦產(chǎn)后1周和2周均抽取肘靜脈血，膠乳凝集法檢測血清D-二聚體含量，D-二聚體的標(biāo)準(zhǔn)含量為0.5 mg/L；采用康宇血凝分析儀檢測纖維蛋白原含量，纖維蛋白原的標(biāo)準(zhǔn)含量為2～4 g/L。

1.4治療與隨訪主要采取抗凝治療。8例行DSA局部尿激酶溶栓后，予低分子肝素抗凝，0.5至1個(gè)月后改華法令抗凝，維持6個(gè)月。余18例患者給予肝素治療[2]。癥狀穩(wěn)定后，約1個(gè)月后予華法令抗凝，維持NIR 2～2.5。治療期間觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。出院2周后每周電話隨訪，了解患者的病情恢復(fù)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，2組產(chǎn)婦產(chǎn)后1周和2周血清D-二聚體、纖維蛋白原含量差值的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.6結(jié)果

1.6.1 影像學(xué)檢查結(jié)果 CT示：額顳葉出血，乙狀竇、橫竇、直竇分布區(qū)有條索狀高密度影者10例；枕葉梗死后出血6例；蛛網(wǎng)膜下腔出血6例；上矢狀竇區(qū)有三角征、空三角者2例；明顯水腫無局灶占位病變者2例。頭顱MRI示：額顳葉見大片狀短T1、長T2異常信號、上矢狀竇流空征消失者6例；顳葉、額葉、枕葉大片狀長T1、T2異常信號，伴乙狀竇及橫竇分布區(qū)有混雜狀異常信號者10例；兩半卵圓中心及側(cè)腦室旁多個(gè)長T1、T2異常信號，增強(qiáng)后無強(qiáng)化者6例；雙側(cè)大腦皮層長T1、T2異常信號，丘腦及基底節(jié)、枕葉等多發(fā)T1、T2異常信號者4例。以上各例出血及梗死灶都與相應(yīng)動(dòng)脈血管分布不吻合。18例MRV顯示乙狀竇、橫竇、直竇不顯影或顯影欠佳。8例行DSA血管檢查，顯示上矢狀竇、橫竇、直竇顯影不良。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 20例CVST產(chǎn)褥期患者行腰穿檢查，其中14例腦脊液無色透明，6例血性腦脊液。腦脊液壓力均明顯升高，有8例蛋白及細(xì)胞數(shù)輕度增高。2組血清D-二聚體和纖維蛋白原含量的比較見表1。

表1 2組血清D-二聚體和纖維蛋白原含量的比較

*t=44.356,P<0.001;△t=79.879,P<0.001。

1.6.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 2例患者發(fā)生腦疝，外科去骨瓣手術(shù)減壓，術(shù)后第2天經(jīng)患者家屬簽字后行肝素抗凝，血腫逐漸吸收，無繼發(fā)再出血。

1.6.4 隨訪 18例痊愈出院的患者，無任何不適。5例留有不同程度的智能及肢體功能障礙。1例出院后3 d死亡。2例臥床，生活完全不能自理。

2 討論

MRV是目前診斷CVST的首要檢查方法，DSA是近年來診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，但因以上兩種方法操作難度大、技術(shù)要求高、費(fèi)用高昂且有一定的創(chuàng)傷性，臨床上難以大規(guī)模推廣[3]，尤其三級以下醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院大多是首診醫(yī)院，這迫切要求一個(gè)切實(shí)可行的診斷標(biāo)準(zhǔn)。頭顱CT在大小醫(yī)院基本普及，因此捕捉早期頭顱CT征象尤為重要。頭顱CT結(jié)果顯示CVST患者靜脈竇區(qū)有條索狀高密度影及三角征、空三角等特征性改變及與動(dòng)脈分布不吻合的局灶性缺損[4]。頭顱CT直接征象特異性強(qiáng)，但陽性率低，還應(yīng)進(jìn)一步查頭顱MRI，可較早發(fā)現(xiàn)靜脈阻塞性腦水腫，根據(jù)T1或T2加權(quán)像的變化情況診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓[5]。該研究結(jié)果顯示，CVST產(chǎn)褥期患者頭顱CT和MRI檢查結(jié)果均有以上直接或間接的特征性改變。

D-二聚體只存在于交聯(lián)纖維蛋白及其分解產(chǎn)物中，而不見于非交聯(lián)纖維蛋白和纖維蛋白原中。研究[6]認(rèn)為D-二聚體為陰性可以排除靜脈栓塞的可能，D-二聚體為陽性盡管不能立即診斷為靜脈血栓，但對于產(chǎn)褥期患者，如有明顯的誘因，且血清D-二聚體、纖維蛋白原含量明顯增加，可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。該研究結(jié)果顯示2組產(chǎn)婦產(chǎn)后1周和2周血清D-二聚體、纖維蛋白原含量差值的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血清D-二聚體、纖維蛋白原對該病有重要的診斷價(jià)值。該研究中26例CVST產(chǎn)褥期患者顱內(nèi)壓都明顯升高，主要是因?yàn)轱B內(nèi)靜脈回流受阻造成。因此顱內(nèi)壓升高也具有較高的診斷價(jià)值[7]。

綜上所述，產(chǎn)褥期出現(xiàn)：①由于產(chǎn)后出汗及臥床、疲勞等誘因加重高凝狀態(tài)。②頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等高顱壓癥候群，偏癱、腦膜刺激征陽性等體征。③血清D-二聚體及纖維蛋白原含量明顯增高(正常情況下分娩1周后高凝狀態(tài)漸近正常，如2周后仍處于高凝狀態(tài)可高度警惕CVST)。④頭顱CT及頭顱MRI有明顯直接及間接特征性改變，且出血、梗死病灶與動(dòng)脈分布不相符。⑤顱內(nèi)壓明顯升高，且腦脊液生化及常規(guī)檢查基本正常。在排除其他疾病時(shí)可確診或疑診CVST，立即行抗凝治療。即使有腦出血，抗凝也是安全的，最終由于血管再通使血腫逐漸吸收，可達(dá)到完全治愈的目的[7]。該組26例患者治療后并發(fā)癥少，療效佳。

[1] 鄭浩,鄧偉華,周進(jìn).腦靜脈竇血栓形成診斷及治療方法的探討[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4(7)：135

[2] Sacco RL,Adams R,Albers G,et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack[J].Stroke，2006,37(2)：577

[3] 陳瑩,鄭崢,陳德周.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成16例臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2011,6(19):606

[4] 王守森,張小軍,鐘群，等.腦靜脈與靜脈竇血栓形成的臨床診斷(13例分析)[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011,10(2)：173

[5] 劉宗超,潘旭東,張勇,等.腦靜脈竇血栓形成臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2008,6(25)： 327

[6] 劉春虹,楊桂芝.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的60例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，32(12)：1170

[7] 羅望池,李貴福,李鐵林，等.以蛛網(wǎng)膜下腔出血為表現(xiàn)的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成4例報(bào)告[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37(2):114