朱功升，趙 鑫，趙西方

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科 鄭州 450052

超聲彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow image，CDFI)是先天性心臟病的首選無創(chuàng)檢查方法，但CDFI對心外結(jié)構(gòu)的空間走行及出入口顯示的準(zhǔn)確性不佳[1]。CT血管造影(CT angiography，CTA)容積掃描及三維后處理可以彌補(bǔ)CDFI的不足[2]，但CT的主要問題是有大量的輻射，所以低劑量CTA勢在必行，然而降低掃描劑量的同時圖像質(zhì)量必然會降低，此時的圖像能否滿足臨床需要值得探討。作者利用16層螺旋CT 對148例先天性心臟病患兒進(jìn)行低劑量掃描，并與CDFI及手術(shù)結(jié)果對照，探討低劑量CTA在該類疾病診斷中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1一般資料收集2008年1月至2011年1月經(jīng)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院手術(shù)證實(shí)的先天性心臟病患兒148例，其中男78例，女70例，年齡10 d～14歲。所有病例均先簽訂知情同意書，再行低劑量CTA檢查，并住院行手術(shù)治療。

1.2影像學(xué)檢查采用GE Lightspeed 16 SCT行低劑量CTA檢查?；純簷z查前均給予口服水合氯醛鎮(zhèn)靜。掃描范圍為胸廓入口至左膈面下5 cm。掃描參數(shù)：固定管電壓120 kV，低值管電流40～110 mA(胸圍<45、45～、50～、55～和56～80 cm的患兒，管電流分別用40、50、60、80、110 mA)，轉(zhuǎn)速120 r/min，層厚1.25 mm，螺距1.75，顯示野(field of view，F(xiàn)OV)25 cm。對比劑使用非離子型對比劑(歐乃派克)2.0～2.5 mL/kg，高壓注射器注射速率1.0～2.5 mL/s，采用團(tuán)注示蹤進(jìn)行自動觸發(fā)掃描，監(jiān)測點(diǎn)閾值設(shè)置為70～90 HU。將圖像傳至AW 4.2工作站，對薄層掃描圖像連續(xù)滾動觀察并進(jìn)行三維重建，主要進(jìn)行多平面重建、最大密度投影、曲面重組及容積重建。采用美國GE公司的超聲心動儀行CDFI，常規(guī)選取左室長軸、心尖四腔、大動脈短軸及胸骨上切面進(jìn)行掃描。以上2種檢查的所有圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心胸影像診斷醫(yī)師單獨(dú)分析，意見不一致者共同商討得出一致結(jié)論。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 11.0處理數(shù)據(jù)。參照Van Praagh的節(jié)段分析法將各類畸形分為心內(nèi)部分、心臟-大血管連接部分和大血管3部分。以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用配對資料的χ2檢驗(yàn)比較2種方法診斷不同部分心臟畸形的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.4結(jié)果148例患兒經(jīng)手術(shù)證實(shí)共有251處畸形，低劑量CTA掃描共顯示212處(84.5%)，CDFI共顯示228處(90.8%)，見表1。2種方法檢測各部分畸形的結(jié)果見表2～4。

表1 低劑量CTA及CDFI顯像結(jié)果比較 處

表2 2種方法對心內(nèi)畸形的檢查結(jié)果比較 處

χ2=23.148，P<0.001。

表3 2種方法對心臟-大血管連接部畸形的檢查結(jié)果比較 處

表4 2種方法對大血管畸形的檢查結(jié)果比較 處

由表2～4可知，CDFI對心內(nèi)畸形的檢出率高于低劑量CTA，而低劑量CTA對大血管畸形的檢出率高于CDFI。另外，連接部畸形中，有3例CDFI雖可提示診斷，但不能完全明確異常血管的出入口及走形路徑；大血管畸形中，CDFI有7例不能全程明確異常的血管交通路徑，低劑量CTA漏誤診5例，其中肺動脈瓣二瓣化畸形2例，小分流動脈導(dǎo)管未閉3例。

2 討論

低劑量CTA診斷兒童先天性心臟病具有以下可行性。首先，CTA可以提供管腔內(nèi)外的高對比度，且嬰幼兒胸部組織具有較低的X線吸收率，從而使低劑量掃描成為可能；第二，多層螺旋CT 的快速掃描很大程度上克服了心臟及呼吸運(yùn)動偽影，薄層重組保證了Z軸較高的空間分辨率，從而使圖像達(dá)到了各向同性，功能強(qiáng)大的三維后處理更能直觀而整體地展現(xiàn)心臟及大血管解剖的相互關(guān)系[2-3]；第三，臨床重點(diǎn)要求CTA能夠直觀顯示心外血管畸形及走形，明確有無體肺側(cè)支血管，以便進(jìn)行術(shù)前評估及推測預(yù)后。

低劑量CTA及CDFI診斷先天性心臟病各具優(yōu)勢。CDFI檢查低廉、方便、沒有輻射，可以實(shí)時、動態(tài)、多切面二維成像，對心內(nèi)畸形分辨率高并能評價心功能，但是受到聲窗的限制及檢查者個人經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的影響，顯示心外結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確性不佳，有時可出現(xiàn)分型錯誤，亦不能向外科醫(yī)師提供直觀立體圖形。多層螺旋CT安全無創(chuàng)、對比劑用量少，可以在較短時間內(nèi)完成較大范圍的容積掃描，可以兼顧肺部及上腹部，軸位薄層掃描圖像具有很高的時間空間分辨率，三維重組圖像可以直觀顯示心外大血管畸形的解剖關(guān)系，明確其走形路徑和出入口以及空間排列關(guān)系，對心外畸形更具優(yōu)勢，例如肺動脈發(fā)育不良、體肺側(cè)支血管、主動脈縮窄、 主動脈弓離斷、肺靜脈畸形引流以及迷走血管等；同時氣道重建可以觀察支氣管及肺結(jié)構(gòu)是否有并發(fā)畸形，這與文獻(xiàn)[2-4]的結(jié)論一致，但有時小兒較快的呼吸、心跳會導(dǎo)致更多的階梯偽影，因此低劑量CTA對心內(nèi)畸形及心外小分流異常通道的顯示有較多的欠缺。該研究結(jié)果顯示，低劑量CTA對大血管畸形的檢出率高于CDFI，而CDFI對心內(nèi)畸形的檢出率高于低劑量CTA。

其他影像學(xué)方法與低劑量CTA比較有一定的局限性。X線胸部正側(cè)位片曝光量較小，對可疑的初診先天性心臟病有一定提示意義。電子束CT具有較高的時間分辨率[5]，主要用于形態(tài)學(xué)的研究及功能與動態(tài)的分析，但不能獲得容積數(shù)據(jù)，且輻射劑量較大、費(fèi)用高。磁共振成像因?yàn)闊o輻射、不需對比劑、可以任意角度成像，也得到一定應(yīng)用[6-7]，但其時間分辨率及空間分辨率相對較低，受呼吸、心跳及鎮(zhèn)靜效果影響較大。心血管造影是一種有創(chuàng)檢查，操作具有潛在危險性，且對比劑用量較大，嬰幼兒和心功能不全者不宜采用。

低劑量CTA掃描技術(shù)目前尚有一些不足之處，主要是低劑量調(diào)節(jié)模式采用單一管電流調(diào)節(jié)模式，螺距及FOV取常規(guī)參數(shù)，沒有聯(lián)合低千伏模式。文獻(xiàn)[8-9]尚有多種可行的調(diào)節(jié)模式如根據(jù)體質(zhì)量調(diào)節(jié)管電流的模式、低千伏自動毫安秒模式等等。不同的低劑量調(diào)節(jié)模式的診斷效能是否一致，尚需進(jìn)一步的聯(lián)合研究?？傊S著CT技術(shù)及后處理技術(shù)的發(fā)展，完全可以在高質(zhì)量圖像和低輻射之間找到一個平衡點(diǎn)，充分發(fā)揮低劑量CTA診斷心外血管畸形的優(yōu)勢，使低劑量CTA成為CDFI診斷心外血管畸形及連接畸形的不可缺少的補(bǔ)充。

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