韓東景，趙 楠，薛永飛，沈艷麗，馬慧利，張 蕾

1)南陽市中心醫(yī)院營養(yǎng)科 南陽 473001 2)南陽市中心醫(yī)院腫瘤科 南陽 473001

原發(fā)性肺癌是常見的惡性腫瘤之一，目前其發(fā)病率、死亡率均居第一位，且仍有上升趨勢[1]。對于晚期患者，化療是其主要治療方法之一。由于腫瘤的影響，肺癌患者往往伴有營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風險，均導致化療風險增高。2010年3月至2012年3月，作者對具有營養(yǎng)風險的晚期原發(fā)性肺癌患者在化療同時采用營養(yǎng)支持并聯(lián)合應用ω-3多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid,PUFA)和谷氨酰胺(glutamine,Gln)，收到較好療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象2010年3月至2012年3月南陽市中心醫(yī)院腫瘤科住院化療的原發(fā)性肺癌患者135例，均符合以下入選標準：經(jīng)組織學檢查確診為原發(fā)性肺癌；經(jīng)影像學檢查確定為Ⅲb、Ⅳ期；營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)評分≥3分；KPS評分≥60分；無化療禁忌證；預計生存期>3個月。剔除標準：化療期間給予免疫治療者；短期內(nèi)疾病快速進展者；其他原因不能接受化療或者營養(yǎng)支持治療者。135例中鱗狀細胞癌49例，腺癌58例，小細胞癌15例，大細胞癌8例，肺泡癌5例；男98例，女37例；年齡22～75歲，中位年齡62歲。所有患者均知情同意并簽署知情同意書?；煼桨赴魉麨I聯(lián)合順鉑(GP)66例，紫杉醇聯(lián)合順鉑(TP)49例，足葉乙甙聯(lián)合順鉑(EP)20例。觀察組68例，對照組67例。

1.2治療方法2組患者營養(yǎng)支持方式均包括腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)。優(yōu)先給予EN，包括普通膳食和EN制劑，EN制劑選用商用制品或醫(yī)院營養(yǎng)科配制的勻漿腸內(nèi)營養(yǎng)液；如EN不足或患者不能進食時，考慮給予部分或全部PN，PN選擇靜脈輸注脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)素產(chǎn)品或醫(yī)院營養(yǎng)科配制的“全合一”輸注袋或商品化三腔袋，PN 液中均常規(guī)加入水溶性維生素、脂溶性維生素和礦物質(zhì)等。熱量供給為1.5×靜息能量消耗的總熱量，熱氮比為1150，2組患者治療期間熱量供給基本相同。上述營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，觀察組增加ω-3PUFA和Gln：魚油脂肪乳10 g(10 mL/g，華瑞公司生產(chǎn))，第1～10天靜脈滴注；Gln 20 g/d，第1～10天靜脈滴注。

1.3觀察指標

1.3.1 近期療效和不良反應 近期療效按照WHO實體瘤客觀療效標準(1981年)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(SD)和進展(PD)，CR+PR為有效(RR)；不良反應按照美國國立癌癥研究所不良反應分級標準(CTCAE)3.0進行評價。

1.3.2 免疫學指標 化療前后檢測患者IgG、IgA、IgM以及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.3.3 營養(yǎng)學指標 測量2組患者化療前后體質(zhì)量、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。采用χ2檢驗或秩和檢驗比較2組患者一般情況、化療近期療效和不良反應發(fā)生情況，采用兩獨立樣本t檢驗比較2組患者治療前后免疫學和營養(yǎng)學指標的變化，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況見表1。

2.2近期療效和不良反應觀察組CR 2例，PR 24例，有效率38.2%(26/68)；對照組CR 3例，PR 16例，有效率28.4%(19/67)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.482，P=0.224)。2組化療不良反應發(fā)生情況見表2。從表2可知，化療不良反應主要為粒細胞減少和惡心嘔吐，2組相比，差異無統(tǒng)計學意義；但觀察組有5例患者出現(xiàn)中性粒細胞減少性發(fā)熱，對照組有14例，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.118，P=0.024)。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組患者化療不良反應比較 例

2.3營養(yǎng)學指標治療前后2組營養(yǎng)學指標除血紅蛋白外，其他指標的變化差異均無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 2組患者治療前后營養(yǎng)學指標差值的比較

2.4免疫學指標從2組治療前后免疫學指標變化看，觀察組無論細胞免疫指標(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)還是體液免疫指標(IgG、IgA)均優(yōu)于對照組，見表4。

表4 2組患者治療前后免疫學指標差值的比較

3 討論

營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者常見的癥狀之一。營養(yǎng)不良包含營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩。研究[2-3]顯示，惡性腫瘤患者營養(yǎng)不足發(fā)生率高達40%～80%，而晚期肺癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率可達61%。營養(yǎng)狀態(tài)影響患者的預后和生存質(zhì)量。營養(yǎng)不良常導致住院患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率提高，并導致住院時間延長、生存質(zhì)量下降并進而降低生存期[4]。晚期肺癌患者若只給予最佳營養(yǎng)支持治療，中位生存期也可以達到4～5個月，1 a生存率為5%～10%。對于肺癌患者, 早期識別患者的營養(yǎng)狀態(tài), 對于存在營養(yǎng)不足及營養(yǎng)風險患者采取營養(yǎng)支持治療有可能改善患者的臨床結(jié)局[5]。因此有營養(yǎng)風險的化療患者，目前已被推薦給予營養(yǎng)支持治療[6]。

晚期原發(fā)性肺癌最常用的化療方案包括GP、TP和EP等，接受化療的患者中位生存期為8～9個月，1 a生存率為35%～40%[7]。但化療也使部分患者面臨更高的感染率并可能因此死亡，具有營養(yǎng)風險患者表現(xiàn)更為明顯。該研究的患者均為營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)評分≥3分者，治療前篩查中即有42例患者被評定為營養(yǎng)不足，占31.1%，與于康等[8]的研究類似。肺癌患者往往開始即存在營養(yǎng)和免疫功能障礙，化療又導致免疫抑制進一步加重。2009年ASPEN發(fā)布腫瘤患者營養(yǎng)治療指南[9]指出免疫增強型營養(yǎng)制劑有可能改善患者預后。

ω-3PUFA可抑制細胞因子的表達，包括IL-12、IL-6和TNF-α等，從而抑制其介導的T淋巴細胞免疫應答反應，對機體的免疫炎癥反應產(chǎn)生抑制[10]。有研究[11-12]表明，給予ω-3PUFA 可顯著減少患者感染的發(fā)生率，降低病死率，減輕免疫功能和器官功能的損傷，縮短住院時間。Gln 有維持機體適度應激的積極作用[13]，其參與免疫調(diào)控、降低感染率的效果也得到多數(shù)學者[14-15]的贊同，且具有抗腫瘤作用[16]。

該研究結(jié)果顯示，在給予營養(yǎng)支持和化療的治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用ω-3PUFA和Gln可明顯降低化療導致的中性粒細胞減少性發(fā)熱的發(fā)生率；2組比較營養(yǎng)學指標在化療前后基本相同，提示對于具有營養(yǎng)風險的患者，只要給予合理營養(yǎng)支持治療，均可以避免化療所致營養(yǎng)風險的進一步增大；從化療前后免疫學指標變化看，聯(lián)合ω-3PUFA和Gln后可明顯改善患者免疫狀況并避免化療帶來的免疫抑制，從而可能使患者避免感染風險并提高機體免疫系統(tǒng)的抗腫瘤水平。此外，該研究還顯示，觀察組治療后，有效率為38.2%，而對照組為28.4%，雖然差異無統(tǒng)計學意義，但結(jié)果提示聯(lián)合應用免疫增強型營養(yǎng)制劑后，晚期肺癌的化療療效有可能得到提高，但尚需擴大病例證實。

綜上所述，對于具有營養(yǎng)風險的晚期肺癌患者，化療時給予營養(yǎng)支持治療可以避免營養(yǎng)風險的加劇，同時聯(lián)合使用ω-3PUFA和 Gln可以改善患者的免疫狀況，降低感染風險。

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