張正升，趙根尚，王喜明，王 寒，何 攀，卯甜甜

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450014

心肌保護(hù)一直是心臟外科熱門的研究課題。心肌保護(hù)的效果直接決定手術(shù)的成功率、術(shù)后恢復(fù)情況及遠(yuǎn)期生存率。隨著心臟手術(shù)方法的逐漸成熟，復(fù)雜心臟手術(shù)越來越多，因此對心肌保護(hù)的要求也越來越高。近年來，國內(nèi)外學(xué)者在心肌保護(hù)方面做了大量的研究工作，探討出了幾種較為成熟的心肌保護(hù)方法[1-5]。很多研究[6]證明了溫血連續(xù)灌注的心肌保護(hù)效果優(yōu)于冷血間斷灌注，但是在臨床工作中并沒有引起足夠的重視。缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)是近年來發(fā)現(xiàn)的一種蛋白，對于心肌缺血具有較高的敏感性。作者通過測定風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后心肌酶譜及IMA白蛋白鈷結(jié)合試驗(yàn)(ACB試驗(yàn))，術(shù)后監(jiān)測相關(guān)臨床指標(biāo)，對溫血連續(xù)灌注和冷血間斷灌注的心肌保護(hù)效果進(jìn)行了比較，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1病例來源收集2011年9月至2012年5月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科行瓣膜置換的46例風(fēng)濕性心臟病患者，其中男15例，女31例。排除合并冠心病、嚴(yán)重感染、肝腎功能障礙等干擾結(jié)果的患者。根據(jù)患者入院順序分為2組，22例術(shù)中采用溫血連續(xù)灌注(A組)，24例采用冷血間斷灌注(B組)。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。參加研究者均簽訂知情同意書。

1.2心肌保護(hù)方法患者入院后常規(guī)給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀等治療，完善術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌證者在手術(shù)室全麻體外循環(huán)下行瓣膜置換術(shù)。心肌保護(hù)液的配制：用復(fù)方電解質(zhì)溶液和氯化鉀粉針劑配制成含鉀離子28 mmol/L的高鉀停跳液，每1 000 mL停跳液中常規(guī)加入50 g/L碳酸氫鈉溶液15 mL、磷酸肌酸鈉針劑3 g、200 g/L甘露醇溶液20 mL、利多卡因針劑200 mg。首次停跳液的總量按10～15 mL/kg配制，大心臟者適當(dāng)加量。B組以含氧機(jī)血與停跳液比例為41的方式，以300～500 mL/min的速度灌注，迅速使心臟停跳，體溫保持在30～32 ℃的淺低溫，停跳液溫度保持在4 ℃左右，然后根據(jù)手術(shù)需要每20～30 min灌注1次。A組停跳方式同上，心臟停跳后,連續(xù)用含鉀8～14 mmol/L(根據(jù)術(shù)中血?dú)忖涬x子濃度調(diào)整)、溫度為32～34 ℃、含氧機(jī)血與停跳液比例為41的含氧溫血停跳液持續(xù)灌注。2組心內(nèi)操作結(jié)束前10 min均用機(jī)血灌注，灌注量為5～10 mL/kg，以利于心臟復(fù)跳。

1.3觀測指標(biāo)術(shù)前(插管完畢時(shí))，主動(dòng)脈阻斷5 min、30 min，主動(dòng)脈開放前，停機(jī)后及術(shù)后第1天、第3天、第5天分別從靜脈抽取血液，測定心肌酶譜(LDH、LDH-1、CK、CK-MB、HBDH)，進(jìn)行ACB試驗(yàn)，測定IMA(ACB)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組臨床檢測指標(biāo)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)；心肌酶譜及IMA(ACB)值的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料的比較見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

MVR：二尖瓣置換術(shù)；TVP：三尖瓣成形術(shù)；AVR：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)； DVR：雙瓣置換術(shù)。

2.2 2組主要臨床監(jiān)測指標(biāo)的比較A組無高血鉀并發(fā)癥，未發(fā)生心功能Ⅳ級(jí)患者死亡；B組心功能Ⅳ級(jí)患者死亡2例，其中一例行DVR，一例行DVR+TVP,2例死亡患者中斷臨床指標(biāo)的監(jiān)測。2組心功能Ⅳ級(jí)患者死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.999)。2組其他指標(biāo)的比較見表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后臨床監(jiān)測指標(biāo)的比較

2.3 2組心肌酶譜及IMA(ACB)水平的比較見表3。

表3 2組心肌酶譜及IMA(ACB)的比較

*：與B組同時(shí)間點(diǎn)比較,P<0.05。

3 討論

隨著心臟手術(shù)的逐步成熟，心血管外科醫(yī)生逐漸向更復(fù)雜的心臟手術(shù)發(fā)起挑戰(zhàn)，而傳統(tǒng)的心肌保護(hù)方法已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在復(fù)雜心臟手術(shù)的需要；并且復(fù)雜心臟手術(shù)的時(shí)間較長，傳統(tǒng)冷血停跳液間斷灌注的弊端也逐步顯現(xiàn)出來，所帶來的副作用也越來越多。

IMA是近年來被發(fā)現(xiàn)的一種對心肌缺血缺氧反應(yīng)敏感的蛋白,在心臟組織缺血缺氧3～10 min內(nèi)血IMA水平即可升高，心肌血供恢復(fù)正常后6 h內(nèi)血IMA水平即可恢復(fù)正常[7-8]。當(dāng)心肌組織缺血缺氧時(shí)，IMA的N末端與過渡金屬鈷離子結(jié)合能力就會(huì)降低，利用這種性質(zhì)，通過ACB試驗(yàn)可間接測定血清IMA水平，因?yàn)锳CB試驗(yàn)的測值與血清IMA水平成反比，所以IMA(ACB)值高者血清IMA水平低[9-11]。該研究中，2組主動(dòng)脈阻斷5 min時(shí)IMA (ACB)值即降低，說明血清IMA水平升高，術(shù)后第1天復(fù)查IMA(ACB)值即恢復(fù)正常，首次在術(shù)中直觀證明了IMA對心肌缺血的敏感性。IMA是迄今為止惟一一個(gè)被美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的心肌缺血的早期診斷指標(biāo)。而在心臟開胸直視手術(shù)中，阻斷主動(dòng)脈的過程亦是一個(gè)心肌缺血缺氧的過程，雖然術(shù)中采用各種方法進(jìn)行心肌保護(hù)，但心肌缺血缺氧不可避免。作者首次利用IMA (ACB)值來監(jiān)測心肌缺血缺氧程度，評(píng)價(jià)心肌保護(hù)效果，探討較好的灌注方法，從而指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

在該實(shí)驗(yàn)中，主動(dòng)脈阻斷30 min、主動(dòng)脈開放前以及停機(jī)后A組IMA (ACB)值均高于B組，說明A組血IMA水平低于B組；而A組術(shù)后第1、3天心肌酶水平也低于B組；同時(shí)A組自動(dòng)復(fù)跳率較B組明顯升高，輔助循環(huán)時(shí)間和氣管帶管時(shí)間也較B組明顯縮短。實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示溫血連續(xù)灌注造成的心肌缺血缺氧較冷血間斷灌注減輕，IMA(ACB)值對心肌缺血缺氧的反應(yīng)比其他心肌酶指標(biāo)更敏感。

低溫狀態(tài)是一種非生理性的狀態(tài)，低溫可使血液黏滯度增加、心臟微循環(huán)障礙、氧解離曲線左移、各種心臟必須酶的活性降低、能量利用減少、ATP產(chǎn)生減少、導(dǎo)致心臟冷收縮等等。這些因素在一定程度上延長了心肌相對缺血的時(shí)間，且心臟復(fù)蘇時(shí)還可導(dǎo)致氧自由基的生成，造成缺血再灌注損傷。除此之外，低溫還可以直接造成心臟及膈神經(jīng)的損傷，使術(shù)后心肺功能的恢復(fù)更加困難。而溫血連續(xù)灌注的心肌保護(hù)方法克服了上述不足，使心肌保護(hù)更加完善。有報(bào)道[12]溫血連續(xù)灌注會(huì)造成手術(shù)視野不清、術(shù)后高血鉀等不良反應(yīng)。作者通過加強(qiáng)心內(nèi)吸引，克服了術(shù)野不清的缺點(diǎn)；而風(fēng)濕性心臟病患者經(jīng)過術(shù)前利尿等治療調(diào)整心功能，體內(nèi)鉀離子缺乏，即使術(shù)前通過補(bǔ)鉀治療使血鉀水平正常，細(xì)胞內(nèi)鉀離子仍然缺乏，術(shù)后仍需利尿等治療調(diào)整心功能，這些治療方法仍然會(huì)造成鉀離子的進(jìn)一步喪失，所以，處理得當(dāng)，術(shù)后高血鉀的發(fā)生率并不會(huì)增高，該研究中A組術(shù)后無一例高血鉀并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，作者認(rèn)為，在心臟直視手術(shù)中，溫血連續(xù)灌注的心肌保護(hù)方法所造成的心肌缺血缺氧及不可逆損傷較輕，比傳統(tǒng)的冷血間斷灌注的心肌保護(hù)方法有很大的優(yōu)越性，而IMA(ACB)值是反映心肌缺血缺氧的敏感指標(biāo)。

[1] Ahlsson A,Sobrosa C, Kaijser L,et al.Adenosine in cold blood cardioplegia：a placebo-controlled study[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,14(1):48

[2] 肖學(xué)鈞，張鏡方，章曉華,等. 常溫體外循環(huán)溫血心停搏液持續(xù)灌注心肌保護(hù)的實(shí)驗(yàn)研究[J].嶺南心血管病雜志,1999,5(1):48

[3] 寇瑛琍，田子樸，石應(yīng)康,等. 常溫氧合血與冷晶體心臟停搏液心肌保護(hù)對比研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,1999,6(3):151

[4] 徐平，戰(zhàn)曉春，李曉芹，等.改良式溫血停搏液在心臟瓣膜置換術(shù)中心肌保護(hù)作用的研究[J].山東醫(yī)藥，2003,43(6):4

[5] 王軍，徐美英，李志剛，等.含血持續(xù)灌注加開放前溫血灌注在危重瓣膜病人中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)：心血管病分冊，2001,28(6)：341

[6] 陳龍，張寶仁，朱家麟, 等.持續(xù)灌注溫血心臟停搏液對心肌保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1995，16(2):145

[7] Behera S,Mangaraj M, Mohapatra P.Diagnostic efficacy of ischemia modified albumin and its correlation with lipid profile, oxidative stress in acute myocardial infarct patients on admission[J]. Asian Pac J Trop Dis,2012,2(1):62

[8] 曹紅，于勝波，秦牧, 等. 胸痛6 h內(nèi)缺血修飾白蛋白對急性心肌梗死預(yù)后的價(jià)值研究[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(8):629

[9] 郭宗強(qiáng)，王曉菲.缺血修飾白蛋白診斷急性心肌缺血價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2010,24(5):511

[10]Kazanis K,Dalamaga M,Nounopoulos C,et al.Ischemia modified albumin,high-sensitivity c-reactive protein and natriuretic peptide in patients with coronary atherosclerosis[J]. Clin Chim Acta,2009,408(1/2):65

[11]Albarello K,dos Santos GA,Bochi GV, et al. Ischemia modified albumin and carbonyl protein as potential biomarkers of protein oxidation in hemodialysis[J]. Clin Biochem,2012,45(6):450

[12]何啟才，陳自立，李澤堅(jiān), 等. 間斷冷血與持續(xù)溫血灌注心肌保護(hù)的對比研究[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志，1998,5(2):90