李凌龍 劉江華 潘德祥 邱厚道△

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065

2 武漢市中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430014

帕金森病又稱(chēng)為震顫麻痹，為中老年比較常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性的一類(lèi)疾病，是由于大腦黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路變性導(dǎo)致多巴胺的生成受阻而產(chǎn)生一系列臨床癥狀的疾病。該病的臨床表現(xiàn)為震顫（多為首發(fā)癥狀）、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢(shì)步態(tài)異常等，嚴(yán)重影響患者的日常生活。流行病學(xué)研究［1］表明該病的發(fā)病年齡一般在50～60歲，而且發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，60歲發(fā)病率約為1‰，70歲發(fā)病率達(dá)3～5‰，在我國(guó)，目前大概有200多萬(wàn)人患這種疾病。因此，提高本病的治療效果意義重大。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法觀察滋陰柔肝湯配合多巴絲肼片治療肝腎不足型帕金森病的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

63例病例均來(lái)自于武漢市中醫(yī)醫(yī)院近3年腦病科門(mén)診及住院部患者，其中男43例，女20例，平均年齡（65.32±4.85）歲；既往有原發(fā)性高血壓病史者18例，腦梗死（恢復(fù)期及后遺癥期）病史者15例，腦出血（恢復(fù)期及后遺癥期）者9例；病程最長(zhǎng)者8年，最短者5個(gè)月。將上述患者隨機(jī)分為治療組31例與對(duì)照組32例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合帕金森病診療指南制訂的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］與1991年11月第三屆中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年腦病學(xué)術(shù)研討會(huì)通過(guò)“中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”［3］；②年齡60～80歲，男女不限；③病程5個(gè)月～8年；④愿意接受本研究的治療方案，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在60以下，80歲以上者；②病程在5個(gè)月以?xún)?nèi)，8年以上者；③繼發(fā)性帕金森氏綜合征患者；④伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾病的患者，如多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)－基底節(jié)變性等；⑤合并癲癇者，合并嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑥智力低下，有精神癥狀不能配合治療者；⑦近1個(gè)月內(nèi)參與其他臨床試驗(yàn)的患者；⑧妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)者。

1.4 病例剔除和脫落

①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入的病例；②受試者依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者；③試驗(yàn)中發(fā)生不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者；④治療中出現(xiàn)肺感染、尿路感染、腸炎、痢疾等發(fā)熱38℃以上達(dá)3 d者；⑤發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)計(jì)入不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)，超過(guò)1／2療程因無(wú)效而自行退出者，應(yīng)計(jì)入療效分析；⑥患者本人不愿意繼續(xù)觀察治療者；⑦在入組后沒(méi)有記錄任何數(shù)據(jù)者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 單用多巴絲肼片（上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)），劑量由個(gè)體差異及病情而定，首劑量從125 mg／次，3次／d開(kāi)始，直到達(dá)到適合該患者的適應(yīng)劑量為止。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，再給予由白芍20 g，生熟地各10 g，山藥15 g，山萸肉18 g，桑椹子12 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，丹皮10 g，砂仁6 g，川牛膝10 g等組成的經(jīng)驗(yàn)方滋陰柔肝湯，隨癥加減，頭暈者加天麻12 g，鉤藤10 g；頭痛者加川芎8 g，藁本9 g；失眠者加酸棗仁10 g，夜交藤10 g；納差者加陳皮10 g，白術(shù)10 g；便秘者加柏子仁10 g，黑芝麻10 g等。上方劑加水600 ml，文火煎藥30 min，取汁400 ml，分早晚口服。兩組均治療50 d后，進(jìn)行療效觀察。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 非運(yùn)動(dòng)性障礙評(píng)分 主要參考UPDRS－Ⅰ評(píng)分量表的相關(guān)指標(biāo)，包括睡眠障礙、感覺(jué)障礙、智力影響、性功能障礙、二便障礙等。對(duì)生活的影響，按照癥狀分為4個(gè)等級(jí)，分為無(wú)影響0分，輕度影響1分，中度影響2分，重度影響3分。比較治療前后對(duì)照組和治療組評(píng)分。

1.6.2 運(yùn)動(dòng)性障礙評(píng)分 主要參考UPDRS－Ⅲ評(píng)分量表的相關(guān)指標(biāo)，包含臨床癥狀的改善，如上肢書(shū)寫(xiě)能力、上肢伴隨動(dòng)作、姿勢(shì)步態(tài)的異常等。對(duì)生活的影響，按照等級(jí)評(píng)分，分為無(wú)影響0分，輕度影響1分，中度影響2分，重度影響3分4個(gè)等級(jí)。比較治療前后對(duì)照組和治療組評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以上資料以±s表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非運(yùn)動(dòng)性障礙評(píng)分值比較

與治療前比較，兩組治療后UPDRS－Ⅰ積分值均顯著低于治療前（P＜0.01）；與對(duì)照組治療后比較，治療組治療后UPDRS－Ⅰ積分值顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后UPDRS－Ⅰ積分值的比較（±s）

表1 兩組治療前后UPDRS－Ⅰ積分值的比較（±s）

與對(duì)照組比較△ P＜0.01；與治療前比較＊ P＜0.01

治療前 治療后對(duì)照組 32 3.21±2.54 2.78±0.68組別 n＊治療組 31 3.01±2.31 1.32±1.12△＊

2.2 運(yùn)動(dòng)性障礙評(píng)分值比較

與治療前比較，兩組治療后UPDRS－Ⅲ積分值均顯著低于治療前（P＜0.01）；與對(duì)照組治療后比較，治療組治療后UPDRS－Ⅲ積分值顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后UPDRS－Ⅲ積分值的比較（±s）

表2 兩組治療前后UPDRS－Ⅲ積分值的比較（±s）

與對(duì)照組比較△ P＜0.01；與治療前比較＊ P＜0.01

治療前 治療后對(duì)照組 32 31.63±12.57 22.08±8.45組別 n＊治療組 31 32.43±11.38 18.56±9.37△＊

3 討論

帕金森病的發(fā)病機(jī)制目前尚未徹底明確，現(xiàn)代相關(guān)研究表明，其發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：①年齡因素：隨著年齡的增加，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元數(shù)目逐漸減少，紋狀體內(nèi)多巴胺遞質(zhì)水平逐漸下降，紋狀體D1和D2（多巴胺D1和D2受體）受體逐年減少，酪氨酸羥化酶和多巴胺脫羧酶活力降低；②環(huán)境因素：有研究發(fā)現(xiàn)，生活的環(huán)境周?chē)?，如存在與一種叫做1－甲基－4－苯基－1，2，3，6－四氫吡啶（MPTP）相類(lèi)似的工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒素，那么這個(gè)地區(qū)帕金森病的發(fā)病率就會(huì)略高于其他地區(qū)；③遺傳基因：近幾十年來(lái)，在對(duì)家族性帕金森病的相關(guān)基因研究中，已發(fā)現(xiàn)13個(gè)染色體位點(diǎn)以孟德?tīng)栠z傳方式與帕金森病連鎖，證明帕金森病與遺傳有關(guān)；④線粒體功能缺損：與線粒體相關(guān)的基因突變及基因紊亂，異常代謝產(chǎn)生的內(nèi)源性毒物以及泛素蛋白酶體功能失調(diào)，均可影響線粒體呼吸鏈的功能，引起線粒體的功能障礙，導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元變性死亡［1］。

多巴絲肼片是復(fù)合制劑，由芐絲肼和左旋多巴組成。起到治療作用的是通過(guò)血－腦屏障的左旋多巴，在中樞內(nèi)再轉(zhuǎn)化成多巴胺，補(bǔ)充多巴胺的不足，而多巴胺是不能通過(guò)血－腦屏障，因此作為外周脫羧酶抑制劑芐絲肼，能抑制外周左旋多巴轉(zhuǎn)化成多巴胺，使循環(huán)中的左旋多巴含量增加數(shù)倍，因此進(jìn)入中樞的左旋多巴的含量也增多，從而左旋多巴在腦內(nèi)經(jīng)多巴胺脫羧酶作用轉(zhuǎn)化為多巴胺而發(fā)揮藥理作用，改善帕金森癥狀［4］。

帕金森病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)里屬于“顫證”的范疇。顫證之肝腎不足證型，臨床多見(jiàn)頭搖顫動(dòng)，肢體強(qiáng)硬不舒，持物不穩(wěn)，腰膝酸軟，頭暈，耳鳴，健忘等癥狀。早在內(nèi)經(jīng)年代，就對(duì)此病有一定的論述，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”等皆闡述了本病以肢體搖動(dòng)為其主要癥狀，屬風(fēng)象，與肝、腎有關(guān)［5］。華佗在其《中藏經(jīng)》中講到，“行步疾奔”，“不能舒緩”，正好符合帕金森患者姿勢(shì)步態(tài)異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。巢元方在《諸病源候論》謂之，“此由體虛腠理開(kāi)，風(fēng)邪在于筋，故也”，“筋攣不得屈伸者，是筋急攣縮，不得伸也”，“筋得風(fēng)熱則縱馳，得風(fēng)冷則攣急”等均為對(duì)顫證病因病機(jī)的進(jìn)一步描述。在孫思邈的《千金要方》中有類(lèi)似帕金森病的表述，稱(chēng)之為“金牙酒”，所表現(xiàn)的特征為舉身彈拽，不得轉(zhuǎn)側(cè)，不能收攝等癥狀，與帕金森病患者臨床癥狀亦相似。

在治療上，中醫(yī)遵循內(nèi)經(jīng)“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”之旨。針對(duì)顫證之肝腎不足型，擬以滋陰柔肝、熄風(fēng)止顫為法，再根據(jù)患者個(gè)體差異及臨床兼癥的不同進(jìn)行藥味的加減。在經(jīng)驗(yàn)方滋陰柔肝湯中，以白芍用量獨(dú)大，以柔肝緩急、養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽(yáng)，是為君藥；生熟地補(bǔ)潰乏之元陰，山藥補(bǔ)中焦之脾土，山萸肉充下焦之腎水，桑椹子以補(bǔ)肝腎之陰，四者共為臣藥；茯苓運(yùn)化脾胃，配合山藥淡滲脾濕使其補(bǔ)而不滯，澤瀉配伍熟地以瀉腎降濁使其滋而不膩，丹皮配山茱萸以清妄炎之相火，并制約山萸肉之溫性，再加入少量砂仁以防諸藥滋膩之性太過(guò)，以上四者為佐藥，配伍適量川牛膝引血下行，作為引經(jīng)報(bào)使之藥，再予以臨證加減，頭暈者，配伍天麻、鉤藤以加強(qiáng)平抑肝陽(yáng)之功；頭痛者，配伍川芎、藁本，川芎者，血中之氣藥，藁本者，本草正義謂之味辛氣溫，能疏達(dá)厥陰之瘀滯，功用與川芎相似，二者相伍，以奏活血行氣止痛之功；失眠者，予酸棗仁、夜交藤以養(yǎng)心安神；納差者，予以陳皮、白術(shù)健脾和胃；便秘者，給予柏子仁、黑芝麻以滋陰補(bǔ)液、潤(rùn)腸通便。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森病療效優(yōu)于單純中醫(yī)或西醫(yī)治療。但本臨床研究存在些許不足，如臨床觀察時(shí)間較短，樣本含量相對(duì)較少等，更有待于進(jìn)一步研究。對(duì)于帕金森病患者，在西藥治療的基礎(chǔ)上，加入中藥湯劑是否有減低單純運(yùn)用西藥所產(chǎn)生不良反應(yīng)的功效，在中藥湯劑有效劑量的前提下，是否可以減少西藥口服藥的用量以達(dá)到最佳治療效果等一系列問(wèn)題有待深入實(shí)踐和探討。

［1］吳江，賈建平，崔麗英.神經(jīng)病學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：259－260.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組.帕金森病的診斷［J］.中華神經(jīng)科雜志，2006，39（6）：408－409.

［3］中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì).中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1992，15（4）：39－40.

［4］楊寶峰，蘇定馮，周宏灝.藥理學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：143－144.

［5］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：508.