陳偉財，何勁松，吳恢升，王 敏，宋淑芬，王先明

(深圳市第二人民醫(yī)院乳房疾病診療中心， 深圳 518035;*通訊作者，E-mail:wxm60@yahoo.com.cn)

傳統(tǒng)的乳腺癌臨床分期，包括腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，對于預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的價值不可低估，是臨床上重要的預(yù)后指標［1］。但隨著分子生物學(xué)水平的發(fā)展，傳統(tǒng)的病理形態(tài)學(xué)診斷及分期已不適應(yīng)腫瘤學(xué)研究的發(fā)展需求［2］。而腫瘤的生物學(xué)指標，包括雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人類表皮生長因子相關(guān)基因(HER-2)及Ki-67，這些指標不僅可以將乳腺癌劃分為4種類型:Luminal A型、Luminal B 型、HER-2過表達型和Basal-like型［3］。更為重要的是能夠判斷腫瘤的預(yù)后，預(yù)測腫瘤對治療的反應(yīng)，并為腫瘤的個體化治療提供依據(jù)，目前已成為臨床研究的方向與重點。本文采用回顧性分析方法，統(tǒng)計我科2009－08～2012－08收治的372例乳腺癌患者分子生物學(xué)指標ER，PR，HER-2和Ki-67的表達，同時結(jié)合其臨床病理特征，分析它們之間的相關(guān)性，探討其判斷腫瘤的預(yù)后及對臨床治療的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組均為女性，年齡20－81歲，平均39.5歲;其中40歲以下215例(57.8%)，41歲以上157例(42.2%)，已絕經(jīng) 37例(9.9%)，未絕經(jīng) 335例(90.1%)。本組患者病理情況及臨床資料見表1。

1.2 病理檢測及結(jié)果判斷

活檢標本經(jīng)10%中性甲醛固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，每個蠟塊切3片。采用SP免疫組化法，所有試劑及SP試劑盒均購自福州邁新生物公司。常規(guī)免疫組化染色，二硝基聯(lián)苯胺(DAB)顯色，磷酸鹽緩沖液(PBS)代替一抗作為陰性對照，以已知ER，PR，HER-2和Ki-67陽性的乳腺癌組織切片作為陽性對照。

結(jié)果判斷:ER和PR蛋白的表達以細胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性染色，采用半定量法，分為“–”、“+”、“++”及“+++”共4個級別，其中“+，++，+++”均為陽性表達，記為ER(+)或PR(+)，否則記為ER(–)或PR(–)［4，5］。對HER-2染色則根據(jù)細胞膜的染色狀況:完全沒有著色或少于10%腫瘤細胞有細胞膜著色為(–);大于10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)微弱、不完整的細胞膜著色為(+);大于10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)弱至中度完整的細胞膜著色為(++);大于10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)強的、完整的細胞膜著色為(+++)［6］;將HER-2(–)、(+)稱為陰性，HER-2(+++)稱為陽性;對于HER-2(++)，予Fish方法再次檢測，如Fish(+)稱為HER-2陽性，否則為陰性。Ki-67定位于腫瘤細胞核，呈棕黃色，根據(jù)陽性腫瘤細胞數(shù)的比例判斷其表達指數(shù)［7］。結(jié)合2011年St.Gallen乳腺癌分子分型共識:不著色及著色比例≤14%為陰性，著色比例＞14%為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 17.0軟件對計數(shù)資料進行 χ2檢驗，ER，PR和HER-2，Ki-67各組間相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 乳腺癌患者372例的臨床資料 例(%)Tab 1 The clinical data of 372 patients with breast cancer cases(%)

2 結(jié)果

2.1 ER，PR，HER-2，Ki-67 在乳腺癌中的表達及其與轉(zhuǎn)移的關(guān)系

372 例乳腺癌組織標本，ER和PR在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中的陽性表達明顯低于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而HER-2和Ki-67則在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中的陽性表達明顯高于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表2 ER，PR，HER-2，Ki-67在372例乳腺癌患者中的表達及其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 例(%)Tab 2 ER，PR，HER-2，Ki-67 expression in 372 cases of breast cancer and its relationships with lymph node metastasis cases(%)

2.2 ER，PR，HER-2，Ki-67 在乳腺癌中的表達及其與腫瘤大小的關(guān)系

372 例乳腺癌組織標本，ER和PR在腫瘤大小＞20 mm組中的陽性表達明顯低于腫瘤大小≤20 mm組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而HER-2和Ki-67則在腫瘤大?。?0 mm組中的陽性表達明顯高于腫瘤大小≤20 mm組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表3)。

表3 ER，PR，HER-2，Ki-67在372例乳腺癌患者中的表達及其與腫瘤大小的關(guān)系 例(%)Tab 3 ER，PR，HER-2，Ki-67 expression in 372 cases of breast cancer and its relationships with tumor size cases(%)

2.3 ER，PR 與 HER-2，Ki-67 相關(guān)性的分析

ER與HER-2，Ki-67表達分別呈負相關(guān)，PR與HER-2，Ki-67表達也分別呈負相關(guān)(見表4)。

3 討論

乳腺癌是一組異質(zhì)性疾病，具有廣泛的臨床、病理及分子生物學(xué)特征［8］。通過基因表達的研究目前至少已確定有4種亞型，包括Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達型和Basal-like型乳腺癌，4種分子亞型有著不同的疾病進展、預(yù)后及治療方法［9，10］。但是在實際的臨床工作中，由于基因芯片檢測費用較高，應(yīng)用不方便，而應(yīng)用免疫組化技術(shù)檢測乳腺癌組織中多項生物指標簡易可行。2011年St.Gallen專家共識，認為可以根據(jù)免疫組化檢測的ER、PR、HER-2及Ki-67的結(jié)果，將乳腺癌同樣劃分為4個類型，以作為近似替代。

乳腺是性激素依賴器官，其生長、發(fā)育和細胞的增殖均受雌激素和孕激素的影響，調(diào)控作用通過雌、孕激素與乳腺細胞上相應(yīng)受體結(jié)合而發(fā)揮［11］。ER蛋白是由兩個沉降系數(shù)為4 s、分子量為65 kD的激素結(jié)合蛋白分子所構(gòu)成的二聚體。PR是雌激素作用的最終產(chǎn)物，其合成必須有雌激素作為啟動，PR的存在說明ER確實有其活力。ER和PR表達狀態(tài)可用于預(yù)測乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的療效，評估預(yù)后，單獨ER陽性對乳腺癌內(nèi)分泌治療反應(yīng)占55%，ER，PR 同時陽性為75%－80%［12］。ER，PR 的表達與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，表現(xiàn)在淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的乳腺癌中陽性表達較高［13］。本組372例乳腺癌組織標本中，ER和PR在淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組的陽性表達分別為78.7%和75.6%，而在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的陽性表達分別為53.8%和51.0%，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組的陽性表達明顯高于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(P＜0.05)。腫瘤大小是劃分乳腺癌臨床分期的重要依據(jù)之一，也是判斷預(yù)后的重要因素。本文研究結(jié)果顯示，ER和PR在腫瘤大?。?0 mm組中的陽性表達明顯低于腫瘤大小≤20 mm組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，ER和PR表達呈陽性的乳腺癌患者預(yù)后相對較好。特別提出的是，對于ER/PR為陽性，HER-2陰性，Ki-67≤14%，為Luminal A型高齡乳腺癌患者，多數(shù)學(xué)者認為其乳腺腫瘤的侵襲性較低、腫瘤生長慢、分化較好，屬于惰性乳腺癌，該類型對內(nèi)分泌治療敏感，而對化療不敏感。一般情況下，輔助治療只選擇內(nèi)分泌治療，不需化療，從而避免過度治療。

表4 ER，PR與HER-2，Ki-67之間相關(guān)性分析 (n=372，例)Tab 4 Correlation between ER，PR expression and HER-2，Ki-67 expression (n=372，cases)

原癌基因HER-2是一種具有酪氨酸激酶活性的細胞膜糖蛋白，位于17號染色體q21區(qū)帶上，是一種編碼分子量為185 kD的酪氨酸蛋白，又稱人類表皮生長因子相關(guān)基因［14］。HER-2是與乳腺癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的基因，過度表達的陽性率為9%－66%(平均 19.5%)［15］。HER-2 陽性越強，腫瘤的侵襲性越強。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者表達率明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，提示HER-2陽性表達患者預(yù)后差［16］。本文研究結(jié)果顯示，HER-2蛋白在乳腺癌中總的過度表達率為22.6%(84/372)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的過度表達率為31.7%，而淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組的過度表達率為11.0%，前者明顯高于后者(P＜0.05)。同時，HER-2在腫瘤大?。?0 mm組中的陽性表達也明顯高于腫瘤大小≤20 mm組(P＜0.05)。曲妥珠單克隆抗體(trastuzumab)是一種人鼠嵌合型單克隆抗體，與細胞表面HER-2蛋白結(jié)合，通過抑制細胞內(nèi)PI3K/AKT生物信號途徑下調(diào)細胞核內(nèi)的信號傳遞，亦引導(dǎo)過度表達HER-2腫瘤細胞的抗體，以依賴性細胞毒作用(ADCC)而抑制腫瘤生長。大量臨床研究表明，單獨使用曲妥珠單抗或聯(lián)合化療能有效治療HER-2過表達的乳腺癌，可以大幅度提高患者無病生存率(DFS)及總生存率(OS)［17］。因此檢測HER-2的必要性顯得尤為重要;它不但可作為乳腺癌預(yù)后判斷的獨立指標，同時對乳腺癌臨床選擇治療方案提供重要指導(dǎo)。

Ki-67蛋白是一種定位于細胞核的非組蛋白核蛋白，分子量為345 000及395 000，其功能與有絲分裂密切相關(guān)，在細胞增殖狀態(tài)中作為標記抗原，是細胞增殖的表現(xiàn)，是檢測細胞增殖的最可靠的指標［18］。Ki-67指數(shù)(細胞核 Ki-67呈陽性的細胞占全部細胞的比例)檢測的準確評估是Luminal A型和Luminal B型分類診斷的關(guān)鍵［19］，因這兩種乳腺癌亞型的治療方案和預(yù)后評估不同。Luminal A型Ki-67和HER-2表達均為陰性，適于單純內(nèi)分泌治療。而Luminal B型較為復(fù)雜，一類為Ki-67為任何水平但是 HER-2陽性，采用內(nèi)分泌 +化療 +抗HER-2治療;另外一類是Ki-67指數(shù)增高型，需要化療+內(nèi)分泌治療。乳腺癌中Ki-67高表達。對乳腺癌的預(yù)后是個不利的因素［20］。本文研究結(jié)果顯示，Ki-67在乳腺癌中總的陽性表達率為52.7%(196/372)，其中在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的陽性表達為69.2%，而在淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組的陽性表達為31.7%，前者明顯高于后者(P＜0.05)。同時Ki-67在腫瘤大?。?0 mm組中的陽性表達明顯高于腫瘤大小≤20 mm組(P＜0.05)。由此可見，Ki-67高表達的乳腺癌患者預(yù)后相對較差。

綜上所述，ER，PR陽性是乳腺癌預(yù)后較好的生物學(xué)特征，而HER-2，Ki-67陽性則是預(yù)后差的生物學(xué)特征。本文研究結(jié)果也顯示，ER，PR與HER-2，Ki-67的表達呈明顯負相關(guān)(P＜0.05)，其結(jié)果與文獻報道是一致的［21］。不同類型的乳腺癌具有各自生物學(xué)行為和特征，相對應(yīng)的治療反應(yīng)和預(yù)后也各不相同［22］。重視乳腺癌分子生物學(xué)指標的表達，完善乳腺癌在分子水平上的分型，結(jié)合臨床病理特征，進一步加深對乳腺癌生物學(xué)本質(zhì)的認識，從而才能更好地指導(dǎo)我們預(yù)測乳腺癌風(fēng)險和選擇合理的個體化治療方案。

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