鄧 琳， 邱麗君， 顧 青， 王根發(fā)

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海200092;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海200092)

阿司匹林是目前最為常用的抗血小板(PLT)藥物，是廣泛用于預(yù)防和治療缺血性腦卒中的藥物之一。然而，近年的研究發(fā)現(xiàn)，盡管有的患者服用常規(guī)劑量甚至較大劑量的阿司匹林，但仍然無(wú)法避免血栓事件的發(fā)生，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)其PLT聚集功能不能很好的被抑制，即發(fā)生了阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)。我們通過(guò)血栓彈力圖法測(cè)定花生四烯酸(AA)途徑誘導(dǎo)的PLT抑制率，評(píng)價(jià)急性腦梗死患者AR的發(fā)生率，并探討其可能的危險(xiǎn)因素。

材料和方法

一、一般資料

收集2011年7年至12月因急性腦梗死在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院就診的患者330例，男173例，女157例，平均年齡(70±12)歲，有57%的患者既往有阿司匹林用藥史。入院后即予以腸溶阿司匹林100 mg/d，連續(xù)服用7 d;均經(jīng)頭顱MRI+DWI或頭顱CT確診為急性腦梗死，由于入院時(shí)發(fā)病時(shí)間超過(guò)了最佳溶栓治療窗，因此未行溶栓治療。根據(jù)患者血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果最終分為AR組、阿司匹林半抵抗(ASR)組和阿司匹林反應(yīng)敏感(AS)組。

二、方法

1.標(biāo)本采集 患者連續(xù)服用100 mg/d阿司匹林7 d后，于第8日清晨抽取空腹靜脈血6 mL，分別置于枸櫞酸鹽抗凝管及肝素抗凝管中，2 h內(nèi)進(jìn)行血栓彈力圖檢測(cè)。另抽取靜脈血10mL，進(jìn)行纖維蛋白原、同型半胱氨酸(Hcy)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys C)、空腹血糖(FBG)、肌酐(Cr)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白 A(apo A)、載脂蛋白 B(apo B)、PLT聚集率、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、氨基末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、PLT計(jì)數(shù)、糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè)。

圖1 AR和AS患者的血栓彈力圖

2.PLT抑制率檢測(cè) 在血栓彈力圖分析儀(haemoscope corporation，Niles，Illinois)上進(jìn)行相關(guān)通道的檢測(cè):(1)高嶺土;(2)F激活劑;(3)F激活劑+AA(1 mmol/L)誘導(dǎo)。通過(guò)計(jì)算得到AA途徑誘導(dǎo)的PLT抑制率，結(jié)果用百分率表示。

3.AR判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］血栓彈力圖分析儀測(cè)定的PLT抑制率≤20%即判定為AR，抑制率在20%～50%之間則判定為ASR，抑制率＞50%即為AS。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、AR的發(fā)生率

根據(jù)血栓彈力圖測(cè)定的PLT抑制率結(jié)果，330例急性腦梗死患者中AR的發(fā)生率為33.9%(112/330)、ASR為19.7%(65/330)，AR+ASR總發(fā)生率為53.6%。AR和AS典型的血栓彈力圖見(jiàn)圖1。

二、AR+ASR組與AS組一般臨床資料及相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的比較

就一般臨床資料來(lái)看，AR+ASR組平均年齡為(69±12)歲，其中男性占52.5%，既往有高血壓史、冠心病史、糖尿病史、腦梗史、吸煙史、腎功能不全史的患者比例分別為70.4%、20.9%、38.4%、10.2%、6.8% 及 10.2%;AS 組患者平均年齡為(72±10)歲，男性占52.3%，有上述既往史的患者比例分別為79.1%、21.6%、36.6%、13.1%、6.5%及 7.8%。2組之間各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由表1可見(jiàn)，2組除hs-CRP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)外，F(xiàn)BG、Hcy、Cys C、cTnI、NT-proBNP、Cr、TC、TG、HDL-C、LDL-C、apo A、apo B、HbA1c、HCT、PLT 聚集率、纖維蛋白原、PLT計(jì)數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 AR+ASR組與AS組間相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的比較

三、不同年齡不同心血管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)急性腦梗死患者AR發(fā)生率的比較

根據(jù)hs-CRP水平將急性腦梗死患者分為3個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)［2］:低危(hs-CRP≤1.0 mg/L)、中危(hs-CRP為1.0～3.0 mg/L)和高危(hs-CRP＞3.0 mg/L)。＜65歲的患者各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組AR+ASR發(fā)生率無(wú)明顯差異(P=0.08)，而在≥65歲的患者中，高危組AR+ASR發(fā)生率明顯升高(P=0.01)。見(jiàn)圖2。

四、Logistic回歸分析

圖2 不同年齡不同心血管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者AR發(fā)生率

調(diào)整年齡、性別、糖尿病、高血壓、FBG、血脂指標(biāo)等因素后發(fā)現(xiàn)PLT計(jì)數(shù)［OR=0.996，95%可信區(qū)間(CI):0.991～0.999，P=0.041］和 hsCRP(OR=0.972，95%CI:0.959～0.996，P=0.014)仍然與AR/ASR相關(guān)。這就意味著PLT數(shù)量高者發(fā)生AR和ASR的危險(xiǎn)性提高了99.6%，hs-CRP升高的患者發(fā)生AR和ASR的危險(xiǎn)性提高了97.2%，PLT數(shù)量和hs-CRP是急性腦梗死患者發(fā)生AR的危險(xiǎn)因素。

討 論

心腦血管疾病是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)，尤其是50歲以上中老年人健康的常見(jiàn)病，發(fā)病率逐年上升。我國(guó)每年死于心腦血管疾病近300萬(wàn)人，占我國(guó)每年總死亡病因的51%。阿司匹林是是臨床上冠心病和腦梗死常用抗PLT藥物，對(duì)PLT活化有明顯抑制效果，也可有效降低血栓栓塞性疾病發(fā)生。然而，并非所有服用阿司匹林的患者均能有效預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，此現(xiàn)象即為AR［3］。文獻(xiàn)報(bào)道，缺血性腦卒中或一過(guò)性腦缺血患者(TIA)AR的發(fā)生率在3%～85%［4］。不同研究結(jié)果存在這么大差異的原因之一是由于采用了不同檢測(cè)方法［1，5-6］。另外對(duì)AR的判別標(biāo)準(zhǔn)不同也會(huì)引起結(jié)果的不一致［1］。本研究應(yīng)用血栓彈力圖測(cè)定AA誘導(dǎo)的PLT抑制率，且以抑制率≤20%即判定為AR。結(jié)果顯示急性腦梗死患者 AR發(fā)生率為33.9%，低于 Englyst等［7］的研究結(jié)果(67%)。除了考慮研究對(duì)象的種族、年齡、服用阿司匹林劑量(75 mg)等因素的差異外，與判斷標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格也有一定關(guān)系。因Englyst等［7］的研究中以抑制率＜50%即判定為AR。如果將本研究中AR和ASR患者人數(shù)相加，則 AR+ASR患者比例達(dá)到53.6%，與Englyst等的研究接近。本研究中，有57%的患者既往一直服用阿司匹林(100 mg/d)，發(fā)生急性事件后也以每日100 mg的小劑量維持。然而，對(duì)于急性事件，有研究顯示至少需要160 mg的阿司匹林才能抑制血小板的功能［8］。因此，劑量不足可能也是本研究AR率發(fā)生相對(duì)較高的原因。此外，本研究的患者多伴有高血壓、糖尿病、腦梗死等心腦血管危險(xiǎn)因素，這些患者需同時(shí)服用降壓藥、降糖藥以及其他非甾體類(lèi)抗炎藥等，而這些藥物與阿司匹林之間可能存在一定的相互作用。本研究沒(méi)有調(diào)查患者既往用藥情況，因此沒(méi)有辦法按患者服用的藥物進(jìn)行進(jìn)一步分組，分析藥物對(duì)AR的影響。更為復(fù)雜的問(wèn)題是，AR并不是一個(gè)穩(wěn)定存在的現(xiàn)象，在某個(gè)特定時(shí)間表現(xiàn)為AR的患者在另一時(shí)間測(cè)定則表現(xiàn)為AS［9-11］。因此，在判斷患者中否存在AR中，相同的研究出現(xiàn)不同的結(jié)果，除了進(jìn)一步考察研究方法和手段之外，群體之間的差異性、特征性是不可忽視的根本問(wèn)題。

盡管如此，AR現(xiàn)象確實(shí)是存在著的，且與主要不良臨床事件(MACE)的發(fā)生相關(guān)［12］。因此積極尋找AR的危險(xiǎn)因素對(duì)于減少AR的發(fā)生，進(jìn)而改善患者預(yù)后非常重要。首先，本研究基于年齡及hs-CRP進(jìn)行分層，結(jié)果顯示在≥65歲的患者中，高風(fēng)險(xiǎn)患者AR發(fā)生率顯著升高，表明高齡和心血管高風(fēng)險(xiǎn)與AR存在一定的相關(guān)性。研究還發(fā)現(xiàn)，＜65歲患者的AR+ASR發(fā)生率略高于≥65歲的患者，可能與研究樣本中＜65歲的患者人數(shù)少(95例)，且ASR例數(shù)多有關(guān)。當(dāng)然，＜65歲患者急性腦梗死的發(fā)病率本身低于≥65歲的患者也是需要考慮的。Logistic回歸分析顯示，hs-CRP水平以及PLT數(shù)量是急性腦梗死患者發(fā)生AR和ASR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。阿司匹林服用劑量少，PLT數(shù)量多，超過(guò)阿司匹林的作用時(shí)，即會(huì)發(fā)生AR。阿司匹林的主要作用是抑制環(huán)氧化酶1(COX-1)，其抑制COX-1的作用比抑制環(huán)氧化酶2(COX-2)的作用強(qiáng)170倍［13］。所以當(dāng)體內(nèi)COX-2增多的時(shí)候PLT會(huì)繼續(xù)產(chǎn)生凝血烷A2，從而刺激PLT聚集。心腦血管疾病患者本身一直處于潛在的炎癥狀態(tài)，在腦梗死急性期，由于缺血引起的炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，CRP正是機(jī)體組織受到各種損傷或炎癥刺激后產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。體內(nèi)增加的炎癥因子會(huì)誘導(dǎo)COX-2的產(chǎn)生，使得COX-2在有核細(xì)胞中的表達(dá)可增強(qiáng)10～20倍，其過(guò)量表達(dá)使PLT不能有效被阿司匹林抑制，可能是AR產(chǎn)生的原因之一。同時(shí)在炎癥存在的情況下，PLT可通過(guò)其他途徑活化，而ASA僅阻斷PLT活化的COX途徑，進(jìn)而導(dǎo)致AR發(fā)生［14］。因此對(duì)于體內(nèi)炎癥水平較高的患者，單純?cè)黾影⑺酒チ值膭┝坎豢尚校碚撋现v，可加用選擇性COX-2抑制劑，或加用其他抗PLT藥物，但應(yīng)注意藥物的相互作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病、肥胖、性別與AR相關(guān)［15-16］，而本研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)上述相關(guān)性，可能與研究群體的差異有關(guān)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者AR發(fā)生率較高，主要與PLT數(shù)量、hs-CRP水平有關(guān)。對(duì)于這些患者，應(yīng)及時(shí)復(fù)查PLT功能，并結(jié)合患者的其他臨床，采取相應(yīng)措施(如加大阿司匹林用量、換用其他抗PLT藥物等)。然而，對(duì)于AR，還存在很多未知因素，其復(fù)雜性和群體特征性是并存的，需進(jìn)一步深入研究。

［1］LordkipanidzéM，Pharand C，Schampaert E，etal.A comparison of six major platelet function tests to determine the prevalence of aspirin resistance in patients with stable coronary artery disease［J］.Eur Heart J，2007，28(14):1702-1708.

［2］Pearson TA，Mensah GA，Alexander RW，etal.Markers of inflammation and cardiovascular disease:application to clinical and public health practice:a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association［J］.Circulation，2003，107(3):499-511.

［3］Weber AA，Przytulski B，Schanz A，etal.Towards a definition of aspirin resistance:a typological approach［J］.Platelets，2002，13(1):37-40.

［4］Collet JP，Montalescot G.Platelet function testing and implications for clinical practice［J］.J Cardiovasc Pharmacol Ther，2009，14(3):157-169.

［5］Blais N，Pharand C，LordkipanidzéM，etal.Response to aspirin in healthy individuals.Cross-comparison of light transmission aggregometry，VerifyNow system，platelet count drop，thromboelastography(TEG)and urinary 11-dehydrothromboxane B(2)［J］.Thromb Haemost，2009，102(2):404-411.

［6］Santilli F，Rocca B，De Cristofaro R，etal.Platelet cyclooxygenase inhibition by low-dose aspirin is not reflected consistently by platelet function assays:implications for aspirin"resistance"［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53(8):667-677.

［7］Englyst NA，Horsfield G，Kwan J，etal.Aspirin resistance is more common in lacunar strokes than embolic strokes and is related to stroke severity［J］.J Cereb Blood Flow Metab，2008，28(6):1196-1203.

［8］Antithrombotic Trialists'Collaboration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and stroke in high risk patients［J］.BMJ，2002，324(7329):71-86.

［9 ］Linnemann B，Schwonberg J，Toennes SW，etal.Variability of residual platelet function despite clopidogrel treatment in patients with peripheral arterial occlusive disease［J］.Atherosclerosis，2010，209(2):504-509.

［10］Lev EI.Aspirin resistance transient laboratory finding or important clinical entity［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53(8):678-680.

［11］Helgason CM，Bolin KM，Hoff JA，etal.Development of aspirin resistance in persons with previous ischemic stroke［J］.Stroke，1994，25(12):2331-2336.

［12］Zimmermann N，Hohlfeld T.Clinical implications of aspirin resistance［J］.Thromb Haemost，2008，100(3):379-390.

［13］Vane JR，Bakhle YS，Botting RM.Cyelooxygenases 1 and 2［J］.Ann Rev Pharmacol Toxicol，1998，38:97-120.

［14］Hurlen M，Seljeflot I，Amesen H.Increased platelet aggregability during exercise in patients with previous myocardial infaction.Lack of inhibition by aspirin［J］.Thromb Res，2000，99(5):487-494.

［15］Schneider DJ.Factors contributing to increased platelet reactivity in people with diabetes［J］.Diabetes Care，2009，32(4):525-527.

［16］Ivandic BT，Giannitsis E，Schlick P，etal.Determination of aspirin responsiveness by use of whole blood platelet aggregometry［J］.Clin Chem，2007，53(4):614-619.