陳智瑾， 李海聰， 方歡英， 周 毅， 張 軍

(上海市公共衛(wèi)生臨床中心醫(yī)學(xué)檢驗科，上海201508)

2013年3月底，H7N9禽流感率先在上海被發(fā)現(xiàn)。該病是一種新型禽流感，引起該病的病原體亦是一種新型的流感病毒亞型［1］。患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。調(diào)查顯示，97.7%患者出現(xiàn)雙肺感染，部分患者感染后迅速發(fā)展為重癥肺炎，并引起多臟器功能不全或衰竭，成為該病發(fā)現(xiàn)早期死亡率高的重要原因［2］。因此，對于H7N9禽流感患者來說，病情的判斷對治療極為重要，直接決定臨床治療方案的使用。臨床上，76.7%的 H7N9禽流感患者需進重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit，ICU)監(jiān)護［3］。病情的動態(tài)監(jiān)測和評估不僅有利于采取及時的治療手段，還能合理有效地利用醫(yī)療資源［4］。實驗室檢查快速、簡便、可選用指標多，是其重要途徑之一。目前已知，和以往流感相似，H7N9禽流感的實驗室檢查表現(xiàn)為淋巴細胞減少、血小板減少、C反應(yīng)蛋白升高等［5］。然而，H7N9禽流感癥狀較普通流感嚴重，造成肺部以外其他器官受損的機會較大，但有關(guān)反映患者身體器官機能的生物化學(xué)指標改變情況尚未見全面、系統(tǒng)的報道。因此，我們通過比較H7N9禽流感患者治療前、后各項生化指標的變化，總結(jié)H7N9禽流感臨床生化檢測的經(jīng)驗和臨床意義，為該病的后續(xù)研究提供臨床基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

材料和方法

一、研究對象

1.病例組 上海市公共衛(wèi)生臨床中心2013年4月5日至2013年6月13日住院隔離的17例H7N9禽流感患者，男13例、女4例，年齡47～88歲。所有患者均給予奧司他韋抗病毒治療，重癥患者使用有創(chuàng)呼吸機，并在后期使用帕拉米韋(2013年4月16日上市)抗病毒治療。將患者根據(jù)預(yù)后分為H7N9治愈組(12例)和H7N9死亡組(5例)。

2.H1N1組 選擇2009年上海市公共衛(wèi)生臨床中心收治的50名甲型H1N1流感患者作為疾病對照，男38例，女12例，年齡20～68歲，均為治愈患者。

3.正常對照組 選擇同期12名健康體檢者，性別、年齡分布同H7N9患者，其中男9名，女3名，年齡56～88歲，均為門診健康體檢者，排除呼吸道感染以及心臟、肝臟及腎臟疾患。

二、診斷標準

人感染H7N9禽流感主要診斷依據(jù)衛(wèi)生部《人感染H7N9禽流感診療方案 》(2013年第1版)。(1)符合疑似病例診斷:潛伏期一般為7 d以內(nèi);患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適;發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像;(2)呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性;(3)符合以上2條可確診為人感染H7N9禽流感;(4)肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例;病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰;可快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。

三、生化檢測指標

1.心肌指標 包括心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)和氨基末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)。

2.肝功能指標 包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移(GGT)、總蛋白(TP)和總膽汁酸(TBA)。

3.腎功能指標 包括肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)。

四、方法

入院后用藥前第1次采血作為治療前標本;治愈患者出院前最末一次采血作為治療后標本，死亡患者死亡前12 h內(nèi)的最后采血作為治療后標本。取肝素鋰抗凝血150μL，使用 ROCHE COBASH232心肌標志物檢測儀(干式法)進行心肌標志物檢測;采集非抗凝血凝固離心后使用ROCHE MODULAR P800全自動生化分析儀進行常規(guī)生化項目檢測。檢測試劑和校準品均為ROCHE原裝試劑，常規(guī)生化質(zhì)控品為BIO-RAD公司產(chǎn)品，使用BIO-RAD Unity Real Time系統(tǒng)進行分析，心肌標志物質(zhì)控由廠家定期執(zhí)行。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者治療前各項指標的變化

1.心肌指標 與正常對照組比較，H7N9治愈組、H7N9死亡組和 H1N1組 CK-MB、MYO和NT-proBNP水平均升高(P＜0.05)，cTnT水平無差異(P＞0.05)。與H7N9治愈組比較，H7N9死亡組CK-MB和NT-proBNP升高程度更為明顯(P＜0.05)。與H1N1組比較，H7N9治愈組各項心肌指標水平均無差異(P＞0.05)。見表1。

2.肝功能指標變化 與正常對照組比較，H7N9治愈組、H7N9死亡組和H1N1組血清AST、ALT、GGT 水平升高(P＜0.05)，ALP、TP 降低(P＜0.05);除此之外，H7N9死亡組還出現(xiàn)血清TBA升高(與正常對照組和H7N9治愈組比較，P均＜0.05);與H1N1組比較，H7N9治愈組血清 ALT、ALP、GGT和 TP升高/降低程度有差異(P＜0.05)，但 TBA 無差異(P＞0.05)。見表1。

3.腎功能指標變化 與正常對照組比較，H7N9治愈組和H1N1組Cr和BUN水平均無差異(P＞0.05);H7N9死亡組Cr明顯升高(P＜0.05)，且高于 H7N9 治愈組(P＜0.05)。與H1N1組比較，H7N9治愈組血清Cr和BUN水平均無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 H7N9禽流感患者治療前指標變化

二、H7N9禽流感患者治療的前、后各項指標的變化

1.H7N9治愈組各項指標的變化 與治療前比較，治療后 CK-MB、MYO、NT-proBNP、AST和TBA水平均下降(P＜0.05)，ALP、TP水平升高(P＜0.05)。與正常對照組比較，H7N9治愈組治療后除 AST、ALT和 GGT水平仍有差異(P＜0.05)外，其余指標均無差異(P＞0.05)，與患者病情轉(zhuǎn)歸一致。見表2。

2.H7N9死亡組各項指標最終情況 與正常對照組比較，H7N9死亡組治療后除TP以外的其余指標均有差異(P＜0.05)，見表2。

表2 H7N9禽流感患者治療前、后及正常對照組各項指標的比較

討 論

2013年3月31日上海市首例H7N9禽流感患者確診后，此次疫情迅速擴散至安徽、浙江、江蘇、河南、山東、福建、北京和臺灣等省市，截至2013年5月5日，全國共確診H7N9禽流感128例，其中死亡27例［6］。人類感染禽流感的幾率極低，這是人類首次感染低致病性禽流感病毒造成高死亡率的報道［7］。Gao等［3］對 111例住院患者臨床癥狀進行分析發(fā)現(xiàn)，患者大多出現(xiàn)較嚴重的呼吸道癥狀進而發(fā)展為肺炎，部分患者迅速進展為重癥肺炎病，急性呼吸窘迫綜合癥是H7N9感染最常見的并發(fā)癥之一，繼而可出現(xiàn)感染性休克、多臟器功能障礙綜合征、心臟橫紋肌溶解和腦病變等。種種跡象表明，H7N9感染臨床特征與以往H5N1禽流感和甲型H1N1流感有類似之處［3］。病理學(xué)研究表明，H5N1和 H1N1感染除引起原發(fā)性肺部感染外，還可間接累及或直接侵犯心臟、血管、骨骼肌、肝臟和腎臟等多個臟器組織［8-9］。然而，迄今為止除肺部感染動物模型外，有關(guān)H7N9感染尚未見相關(guān)病理報道［10］，臨床對于患者的病情判斷主要依據(jù)影像學(xué)和臨床實驗室檢驗。

臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者臨床心臟影像學(xué)改變或心動超聲異常，心臟聽診有房顫律或心律不齊等癥狀［11］，提示H7N9禽流感病毒感染可能會造成心肌損傷。這與H1N1和H5N1流感病毒感染相似。2次流行中，重癥患者均有心肌受損的報道，研究者認為病毒感染為心肌損傷的主要原因。其機制可能為機體氧合功能下降，使心肌耗氧量增加，從而誘發(fā)對心肌的損害［12］。而且在H1N1感染者的心肌組織和心包積液中可找到甲型H1N1病毒，提示病毒可直接引起心肌細胞受損，繼而出現(xiàn)心力衰竭［13］。本研究中 H7N9患者 CK-MB、MYO及NT-proBNP水平增高，5例死亡患者均出現(xiàn)cTnT異常，且持續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)有升高趨勢，表明H7N9病毒有可能會侵襲心肌細胞。H7N9死亡組除上述指標異常外，MYO和NT-proBNP水平明顯高于H7N9治愈組，連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)MYO呈逐漸增高趨勢，且NT-proBNP＞3 000 pg/mL是病危的信號［4］，應(yīng)進行 ICU 監(jiān)護。但 CK-MB、MYO 及NT-proBNP等指標并非心肌的特異性指標，在無直接病理證據(jù)的情況下，很難確定這幾項指標的變化是直接由心肌損傷所引起。

除了心肌可能受損以外，臨床顯示有患者出現(xiàn)急性肝損傷，且有患者合并有肝病、肝硬化基礎(chǔ)疾?。?1］。根據(jù)以往H5N1和H1N1的經(jīng)驗，患者感染后繼發(fā)肺炎的發(fā)生，會導(dǎo)致其通氣/血流比例失調(diào)，肝臟血流灌注失調(diào)，可能是導(dǎo)致或加重肝損傷的重要因素［14］。據(jù)報道［15］，有 3% 的 H1N1 患者出現(xiàn)肝臟肝臟損傷，有患者針芯肝活檢見脂肪變性。嚴重的流感病毒感染還可發(fā)生病毒直接侵犯肝臟，H1N1死亡患者尸檢中肝臟受損組織中曾查見流感病毒顆粒［9］。另外，Papic 等［16］的研究顯示H1N1流感患者AST、ALT、GGT等指標明顯高于季節(jié)性流感患者，H1N1感染的免疫應(yīng)答反應(yīng)可能導(dǎo)致患者肝細胞損傷。與H1N1流感類似，本研究H7N9禽流感患者表現(xiàn)為血清AST、ALT、GGT水平升高;血清TP水平降低，在排除了患者患有肝臟基礎(chǔ)疾病的情況下(17例患者均未合并肝臟基礎(chǔ)疾病，且肝炎病毒標志物檢測均為陰性)，這幾項指標的變化提示患者肝功能可能受到損傷?；颊叱霈F(xiàn)血清ALP降低的情況，其原因尚不明確，有待進一步研究。

Cr和BUN升高與腎臟實質(zhì)性損傷有關(guān)［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，H7N9治愈組Cr和BUN無明顯升高，顯示患者腎功能尚未明顯受損;而H7N9死亡組Cr和BUN均明顯升高，伴隨血尿、水腫等癥狀的出現(xiàn)，表明患者可能已進入腎功能衰竭期。既往研究表明，腎小管內(nèi)形成肌紅蛋白管型造成腎小管堵塞是急性腎功能衰竭的主要機制［14］。本研究死亡患者也表現(xiàn)為MYO持續(xù)升高，但是否可提示發(fā)生腎衰竭還有待進一步研究確認。腎臟受損的發(fā)生除類似心臟和肝臟受病毒感染累及或侵犯以外，還需考慮抗病毒藥物使用帶來的影響［18］。

本研究顯示H7N9禽流感患者生化指標的變化情況與2009年甲型H1N1流感基本相似，一般患者生化指標檢測結(jié)果表現(xiàn)為CK-MB、MYO及NT-proBNP水平偏高，但 cTnT水平正常;AST、ALT、GGT、水平偏高，ALP和 TP水平偏低，TBA一般正常;腎功能指標通常不出現(xiàn)異常。這類患者通常最終被治愈，各項指標恢復(fù)或趨于正常。但病情較重的患者除出現(xiàn)上訴異常外，CK-MB及NT-proBNP升高程度更明顯，此外還出現(xiàn)TBA升高及腎功能指標(Cr和BUN)異常;在疾病后期，患者除TP以外的所有生化指標均出現(xiàn)明顯異常，最終走向死亡。因此，MYO和NT-proBNP的偏高以及TBA和Cr的升高可能是提示預(yù)后不良的重要指征。在疾病過程中發(fā)現(xiàn)上述指標的持續(xù)走高，或/和伴隨cTnT和BUN的異常升高則可能與病情轉(zhuǎn)危相關(guān)，應(yīng)綜合各項臨床指標和信息進行明確診斷和及時治療。在對比此次H7N9禽流感與2009年甲型H1N1流感患者生化指標具體變化程度時，我們發(fā)現(xiàn)，除部分肝功能指標變化程度略有差別(前者ALT和GGT升高程度不及后者明顯，而ALP和TP下降程度則比后者多)，其他指標變化水平基本一致。因此，H7N9禽流感具有流感病毒感染的一般特點，與甲型H1N1流感有諸多相似之處。感染季節(jié)(后者的病例中包含了秋冬季收治的患者)、患者年齡和病毒本身特點的差異都可能是導(dǎo)致細微差異的原因。此外，目前有關(guān)H7N9禽流感病情嚴重程度的相關(guān)因素尚不明確，有待進一步分析。

綜上所述，臨床生化指標能較全面、迅速、直觀地反映心、肝、腎等器官的狀況，可輔助判斷H7N9禽流感的病情嚴重程度以及可能的并發(fā)癥，且對預(yù)后也有一定的提示意義。本研究對該疾病的診療提供一定的經(jīng)驗參考，也為該疾病的后續(xù)研究提供了重要的臨床基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。由于實驗室檢測的局限性，加之缺乏病理學(xué)的佐證，患者的部分表現(xiàn)異常尚無法明確解釋，疾病發(fā)生、發(fā)展的機制有待進一步研究。

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