黎 環(huán) (青海省人民醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810007)

對(duì)于接受經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)的老年患者來(lái)說(shuō)，其各臟器的生理儲(chǔ)備有限，并有大量的并發(fā)癥(糖尿病、高血壓、冠心病等)，在手術(shù)過(guò)程中大腦氧飽和度(rSO2)降低更易引起老年患者術(shù)后認(rèn)知能力下降，所以不同麻醉方法對(duì)區(qū)域性rSO2的影響是一個(gè)重要的問(wèn)題。Atallah等〔1〕報(bào)道有超過(guò)60%的老年患者在椎管內(nèi)麻醉過(guò)程中大腦氧合作用都會(huì)受損，而Nishikawa等〔2〕提出即使是高平面的椎管阻滯也不會(huì)對(duì)rSO2造成明顯的變化。Hoppenstein等〔3〕比較了全身和椎管內(nèi)麻醉對(duì)于老年患者額葉rSO2的影響后指出rSO2與麻醉方法無(wú)關(guān)。本研究比較三種常用的麻醉方法——全身麻醉(GA)、椎管內(nèi)麻醉(SA)、椎管內(nèi)麻醉結(jié)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜(SA+S)對(duì)接受TURP的老年患者術(shù)中rSO2變化的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年3月至2012年3月由于良性前列腺增生而在我院泌尿外科接受選擇性TURP的老年患者87例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡65～75歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)身體狀況為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：有凝血功能障礙，對(duì)于已知任何麻醉劑過(guò)敏，智力障礙患者或有腦血管或頸動(dòng)脈疾病病史，有惡性腫瘤或者嚴(yán)重的臟器功能不全。研究經(jīng)過(guò)我院的道德委員會(huì)批準(zhǔn)，并且獲得書(shū)面知情同意。

1.2 研究方法 隨機(jī)分為GA組30例，SA組28例，SA+S組29例。見(jiàn)表1。到達(dá)手術(shù)室后開(kāi)始進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖，、用脈搏血氧儀檢測(cè)周?chē)躏柡投?SpO2)，使用紅外光譜(NIRS)檢測(cè)區(qū)域性rSO2〔4〕。這種方法通過(guò)檢測(cè)近紅外吸光度的差異，而評(píng)估血紅蛋白的區(qū)域性氧飽和度并反映腦組織需氧和耗氧之間的平衡 (INVOS 5100;Somanetics，Troy，MI，USA)。試驗(yàn)期間每5 min記錄一次這些參數(shù)，將低于基礎(chǔ)術(shù)前水平的rSO2值記錄下來(lái)。在GA組，麻醉方法為靜脈注射芬太尼1 μg/kg和硫賁妥鈉5 mg/kg，并通過(guò)七氟烷和氧氣中50%的氮氧化物來(lái)維持麻醉狀態(tài)。靜脈注射阿曲庫(kù)銨進(jìn)行氣管插管及術(shù)中肌肉放松。對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)為30～40 mmHg。根據(jù)臨床表現(xiàn)和手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)來(lái)〔包括心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)〕調(diào)整七氟烷的濃度，以維持足夠的麻醉深度。

SA組和SA+S組患者處于側(cè)臥位，使用23號(hào)Quinke針在L3/4間隙進(jìn)行硬腦膜穿刺。在引流出腦脊液后，鞘內(nèi)注射2.0 ml的0.5%的布比卡因(10 mg)。然后患者改為仰臥位后，使用25號(hào)皮下注射針在中胸線(xiàn)每2 min檢測(cè)一次麻醉的平面，直到4個(gè)連續(xù)的測(cè)試麻醉平面固定為止。SA+S組在椎管內(nèi)麻醉的基礎(chǔ)上加后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg。手術(shù)中不使用阿片類(lèi)藥物。使用鼻導(dǎo)管給接受椎管內(nèi)麻醉的患者供氧。如果SpO2降到95%以下，則鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸。當(dāng)SpO2降到90%以下時(shí)對(duì)患者采用面罩正壓通氣。在麻醉前和手術(shù)結(jié)束后，通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估，檢測(cè)動(dòng)脈血紅蛋白，動(dòng)脈氧分壓(PaO2)，氧飽和度(SaO2)以及氧含量。如果心率＜50次/min或收縮壓比基礎(chǔ)水平下降超過(guò)20%，進(jìn)行阿托品和麻黃堿推注?；颊咴谛g(shù)后2 d內(nèi)接受神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并記錄所有的不良反應(yīng)。最大神經(jīng)阻斷平面的中位數(shù)(范圍)SA組為T(mén)8(T6～T10)，SA+S組為T(mén)7(T6～T9)。三組患者在手術(shù)中使用麻黃堿或阿托品的人數(shù)相近。

1.3 觀察指標(biāo) 該試驗(yàn)的主要結(jié)果是rSO2降到低于術(shù)前基礎(chǔ)水平和術(shù)中rSO2改變的頻率。次要結(jié)果包括血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(如 HR，MAP，功能性 SpO2，血?dú)夥治?，血紅蛋白，PaO2，SaO2以及氧含量)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用 SPSS13.0(SPSS，Chicago，IL，USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Shapiro-Wilk檢驗(yàn)驗(yàn)證數(shù)據(jù)的正態(tài)性分布，雙側(cè)方差分析(ANOVA)分析各組患者的特征和術(shù)中變量。在Dunn多重比較后，使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較組間非參數(shù)變量的差異。使用χ2檢驗(yàn)或 Fisher精確檢驗(yàn)比較分類(lèi)數(shù)據(jù)。使用線(xiàn)性回歸分析鑒定與rSO2降低相關(guān)的變量。

2 結(jié)果

2.1 各組rSO2比較 三組患者術(shù)前基礎(chǔ)rSO2均正常，且三組間沒(méi)有差異。術(shù)中SA和SA+S組rSO2降到基礎(chǔ)水平以下明顯多于GA組。另外，SA+S組降到基礎(chǔ)水平50%以下的比例要高于其他組。在手術(shù)中，GA組比其他兩組rSO2高(表2，圖1)。

2.2 三組患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸參數(shù)變化 三組病例的基礎(chǔ)MAP和HR相似(圖2)。在麻醉后5～10 min內(nèi)GA組的MAP和HR低于SA或SA+S組，但之后三組數(shù)值相似。三組中SpO2的基礎(chǔ)水平相似 (圖3)。GA組術(shù)中SpO2比其他兩組要高。在麻醉后10 min，SA+S組的SpO2降到基礎(chǔ)水平以下，并且在手術(shù)中一直低于SA和GA兩組。其中SA+S組中SpO2＜95%的患者數(shù)明顯高于兩組其他二組(P=0.012)，GA組沒(méi)有，SA組有2例(7.1%)，而SA+S組有10例(34.5%)。SA+S有2例(6.9%)SpO2＜90%，需要使用氧氣面罩進(jìn)行短暫正壓通氣，而GA和SA組沒(méi)有這種情況。同時(shí)GA組術(shù)后PaO2、SaO2和O2含量顯著高于兩個(gè)椎管內(nèi)麻醉組(表3)。

表1 三組患者基線(xiàn)人口學(xué)資料比較(s)

表1 三組患者基線(xiàn)人口學(xué)資料比較(s)

66.1±5.6 68.1±6.8 69.6±5.1體重(kg)69.6±9.2 68.6±6.5 65.8±7.6身高(cm)166.4±4.8 166.5±5.9 166.6±5.6手術(shù)時(shí)間(min)31.5±15.6 32.4±13.7 29.5±10.4切除的前列腺(g)52.0±18.6 44.3±17.2 43.1±14.9用藥劑量(ml)430.3±111.9 402.4±152.0 417.5±151.2灌注劑量(ml)4 760±2 761 4 557±2 472 4 825±1 556麻黃堿使用〔n(%)〕 3(10.0)5(17.9)3(10.3)阿托品使用〔n(%)〕 0 0 1(3.4)年齡(歲)

表2 三組患者術(shù)前和術(shù)中區(qū)域性rSO2比較(s)

表2 三組患者術(shù)前和術(shù)中區(qū)域性rSO2比較(s)

與GA組相比：1)P＜0.001;與SA組相比：2)P＜0.001，下表同

參數(shù)GA組(n=30)SA組(n=28)SA+S組(n=29)P 值左側(cè)基礎(chǔ)水平(%)68.6±4.8 69.3±4.4 66.7±6.1 ＞0.05＜基礎(chǔ)水平人數(shù) 10(33.3)26(92.9)1) 29(100.0)1) ＜0.001＜50%人數(shù) 0 1(3.6%)9(31.0%)1)2) ＜0.001右側(cè)基礎(chǔ)水平(%)69.5±4.2 68.9±4.4 67.6±6.4 ＞0.05＜基礎(chǔ)水平人數(shù) 16(53.3)25(89.3)1) 29(100.0)1) ＜0.001＜50%人數(shù) 0 0 8(27.6)1)2)＜0.001

圖1 各組區(qū)域性rSO2水平比較

在所有病例中，線(xiàn)性回歸分析揭示rSO2降低與SpO2降低(左半球：r2=0.078，P=0.009;右半球：r2=0.081，P=0.008)之間有顯著的相關(guān)性。但rSO2降低與MAP降低(左半球：r2=0.002，P=0.650;右半球：r2=0.007，P=0.434)，以及 rSO2降低與 HR降低 (左半球：r2=0.024，P=0.220;右半球：r2=0.022，P=0.150)之間沒(méi)有關(guān)系。在手術(shù)后2天內(nèi)所有患者沒(méi)有出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥。

表3 三組患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸參數(shù)變化(s)

表3 三組患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸參數(shù)變化(s)

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圖2 各組基礎(chǔ)和術(shù)中MAP和HR比較

圖3 各組基礎(chǔ)和術(shù)中功能性SpO2

3 討論

rSO2的變化主要反映了大腦氧供應(yīng)和需求之間的平衡。rSO2受到年齡，心輸出量，腦血流量(CBF)，腦代謝率，動(dòng)脈SpO2，ETCO2和血紅蛋白濃度的影響〔5〕。因此SA中一些因素會(huì)影響這一平衡。首先，SA誘導(dǎo)的低血壓可能使CBF降低。椎管內(nèi)阻滯會(huì)導(dǎo)致藥物交感神經(jīng)阻斷而引起的腿和腹部臟器血池增加，將血液從心臟轉(zhuǎn)移出來(lái)并降低左心室舒張末容積，心輸出量和MAP。心輸出量降低能通過(guò)交感神經(jīng)介導(dǎo)的腦血管收縮對(duì)大腦再灌注產(chǎn)生直接影響，會(huì)改變大腦自身調(diào)節(jié)并誘導(dǎo)大腦再灌注〔6〕。在老年患者中能通過(guò)增加基礎(chǔ)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性和去甲腎上腺素濃度來(lái)加強(qiáng)大腦再灌注，但這一反應(yīng)往往較弱且反應(yīng)明顯低于年輕患者，所以當(dāng)?shù)陀诖竽X自身調(diào)節(jié)的最低閾值時(shí)，基于大腦自身調(diào)節(jié)的生理現(xiàn)象，CBF的降低是通過(guò)MAP的變化實(shí)現(xiàn)的。我們發(fā)現(xiàn)由于當(dāng)前試驗(yàn)中椎管內(nèi)麻醉患者的最大感覺(jué)神經(jīng)阻斷水平最高只到T7、T8，因此MAP不能降到維持自身調(diào)節(jié)所必需的正常最低閾值。第二，在椎管內(nèi)麻醉中大腦組織中可能出現(xiàn)氧含量降低和需氧量提高，由于在椎管內(nèi)麻醉組中PaO2、SaO2、SpO2以及動(dòng)脈氧含量較低，而老年手術(shù)患者術(shù)中rSO2值與SpO2呈正相關(guān)。所以rSO2明顯下降。同時(shí)SA具有鎮(zhèn)靜作用，通過(guò)檢測(cè)腦脊液中藥物的濃度揭示，這些藥物能直接影響大腦，并且由于缺少周?chē)鞴俚谋倔w感覺(jué)輸入而降低向網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的易化感覺(jué)輸入，許多接受高劑量SA的患者隨椎管內(nèi)阻滯的進(jìn)行，其警覺(jué)性降低，睡意更加頻繁、明顯，造成腦需氧量提高。而當(dāng)SA合并咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜時(shí)能進(jìn)一步加重去老年患者氧的飽和作用，這是因?yàn)檫溥_(dá)唑侖是一種短效苯二氮〔7〕，具有有效的抗焦慮、遺忘、催眠、抗驚厥藥、骨骼肌松弛劑和鎮(zhèn)靜特性。GA組的rSO2比SA組更高，除了在控制性通氣中吸入氧濃度高(空氣中的50%)外，還在于在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中吸入性麻醉劑會(huì)降低大腦代謝需氧和耗氧量〔8〕。這些結(jié)果對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的老年患者麻醉方法的選擇有重要的臨床意義。到目前為止，麻醉方法與術(shù)后并發(fā)癥和死亡率之間的關(guān)系還不清楚。由于缺少進(jìn)一步對(duì)低于基礎(chǔ)水平的rSO2與臨床療效的關(guān)系的研究〔9〕，因而當(dāng)前的試驗(yàn)有局限性，我們?cè)谘芯恐幸参磳?duì)長(zhǎng)期的神經(jīng)并發(fā)癥進(jìn)行隨訪(fǎng)調(diào)查。

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