鄧順有 范 萍 張 征 陳小燕 譚愈昱 (廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 5020)

糖尿病腎病(DN)早期起病隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，一旦進入臨床DN期，則難以逆轉(zhuǎn)，故早期進行干預治療，對DN的預后有重大意義。目前，本病的發(fā)病機制尚未完全闡明，西醫(yī)尚無有效的方法防止DN的發(fā)生發(fā)展，中醫(yī)中藥在長期的臨床實踐中積累了許多良方良藥。滋腎活血中藥活血降糖膠囊是我院已故名老中醫(yī)羅景光的經(jīng)驗方，經(jīng)黃霖主任醫(yī)師整理發(fā)展而來，是臨床療效顯著的經(jīng)驗方。本文觀察滋腎活血中藥活血降糖膠囊對早期DN的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 ⑴西醫(yī)診斷標準：糖尿病診斷標準：參照1999年WHO標準〔1〕;糖尿病腎病分期標準：參照Mogensen標準〔2〕及王海燕《腎臟病學》。⑵中醫(yī)辨證標準：參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》中關(guān)于氣虛證及血瘀證的辨證標準〔3〕。

1.2 病例選擇與分組 ⑴納入標準：選擇2009年6月至2010年6月我院內(nèi)分泌科收治的早期2型糖尿病腎病患者90例，其中男79例，女71例，平均年齡(52.5±10.5)歲，病程 5～15年。①符合以上中西醫(yī)診斷標準;②血糖：FPG≤6.0 mmol/L，2HPG≤8.0 mmol/L，病情穩(wěn)定3 w以上;③蛋白尿：多次尿白蛋白排泄率 (UAER)為 20～200 μg/min。④血壓正常 (收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg)，未使用血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，同時具備以上四條方可納入臨床試驗。⑵排除標準：①其他原發(fā)及繼發(fā)原因所致蛋白尿者;②合并感染、酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖癥等急性并發(fā)癥者;③合并其他原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟病者;④合并嚴重消化、循環(huán)、造血等系統(tǒng)原發(fā)性疾病者;⑤使用腎毒性藥物史;⑥嚴重的精神疾病(經(jīng)精神科醫(yī)生會診)或因其他原因不能配合調(diào)查者。⑶將臨床試驗患者隨機分為三組：對照組、活血降糖膠囊組、活血降糖膠囊加厄貝沙坦聯(lián)合治療組，每組30例。三組在患者年齡、性別構(gòu)成及病程的差異方面均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.3 治療方法 三組患者均給予糖尿病教育、飲食控制和適量運動及常規(guī)降糖治療，使血糖控制在空腹＜6.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L。對照組給予口服降糖藥、胰島素等常規(guī)西醫(yī)治療;活血降糖膠囊組在對照組的基礎(chǔ)上加用活血降糖膠囊(廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，醫(yī)院內(nèi)制劑批準文號：粵Z20070768，含血竭、三七、太子參、石斛、枸杞、丹參等，每粒含量0.27 g)每次3粒，每天3次口服，飯后服?；钛堤悄z囊加厄貝沙坦聯(lián)合組在活血降糖膠囊組的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦(賽諾菲-安萬特制藥公司生產(chǎn))0.15 g，1次/d口服，4 w為1療程。全部病例觀察12 w，比較3組患者的臨床癥狀及UAER、血脂、空腹血糖、HbA1c、BUN、Scr及血液流變學的變化情況。

1.4 檢測方法 三組均于治療前后檢測 UAER、TC、TG、HDLC、LDL-C。24 h尿白蛋白定量采用日立7170A全自動生化分析儀測定，試劑盒購于北京利德曼公司，并計算出 UAER;采用北京普利生LBY-N6C系列全自動血液流變儀測定血液流變學;采用高效液相離子交換層析分離法，Bad-Ran D-10糖化血紅蛋白分析儀及其配套試劑測定HbA1c;采用Beckman unicel DXC800全自動生化分析儀及其配套試劑測定BUN、Scr、血脂、空腹血糖。

1.5 療效判定標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》糖尿病腎病征候療效判定標準〔3〕。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，24 h尿蛋白定量恢復正常，血漿白蛋白升高。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白定量下降，血漿白蛋白無明顯變化，無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，24 h尿蛋白升高，血漿白蛋白降低，腎功能惡化。

1.6 統(tǒng)計學處理 用SPSS13.3統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據(jù)均采用s表示，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分率表示;計量資料兩樣本均數(shù)比較用t檢驗，前后療效比較采用配對t檢驗，方差不齊時采用秩和檢驗。計數(shù)資料組間率的比較用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 聯(lián)合治療組總有效率明顯優(yōu)于活血降糖膠囊組及對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 三組患者治療前后尿白蛋白排泄率、血脂及血液流變學的變化 治療12 w后，活血降糖膠囊組、聯(lián)合組24 h尿白蛋白排泄率、血脂及血液流變學等各項指標均較治療前有明顯下降(P＜0.01);對照組治療前后無明顯變化(P＞0.05);聯(lián)合組在降低患者24 h尿白蛋白排泄率、血脂、血液流變學等方面，明顯優(yōu)于對照組及單用活血降糖膠囊組(P＜0.05)，見表2、表3。

表1 三組患者臨床療效比較(n)

表2 三組患者治療前后尿蛋白排泄率及血脂情況( s ，n=30)

表2 三組患者治療前后尿蛋白排泄率及血脂情況( s ，n=30)

與本組治療前比較：1)P＜0.01;與對照組治療后比較：2)P＜0.05;與活血降糖膠囊組比較：3)P＜0.05，下表同

組別 UAER(ug/min)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)4.36±1.22治療后 110.71±19.4 4.88±0.49 1.92±0.44 1.14±0.32 4.34±1.46活血降糖膠囊組 治療前 118.56±32.42 4.87±0.62 1.91±0.46 1.11±0.29 4.28±1.32治療后 88.43±11.181) 4.21±0.672) 0.81±0.412) 1.42±0.332) 4.23±1.161)聯(lián)合組 治療前 120.67±29.37 4.92±0.14 1.95±0.42 1.08±0.35 4.38±1.18治療后 60.15±26.031)3) 4.00±0.152)3) 0.64±0.132) 1.56±0.241)3) 4.10±1.082)3)對照組 治療前 117.54±30.28 4.93±0.52 1.96±0.42 1.15±0.23

表3 三組患者治療前后血液流變學指標的變化( s ，n=30)

表3 三組患者治療前后血液流變學指標的變化( s ，n=30)

58±0.07治療后 7.85±0.32 14.92±2.08 2.32±0.69 3.79±1.19 0.57±0.10活血降糖膠囊組 治療前 7.69±0.45 14.85±2.13 2.34±0.83 3.81±0.11 0.56±0.04治療后 5.72±0.511) 10.90±2.982) 1.55±0.542) 2.94±1.022) 0.450.031)聯(lián)合組 治療前 7.76±0.43 14.87±2.46 2.36±0.64 3.83±1.43 0.57±0.06治療后 5.12±0.451)3) 10.05±2.392)3) 1.32±0.372) 2.61±0.971)3) 0.40±0.092)3)紅細胞比容對照組 治療前 7.87±0.15 15.02±2.38 2.37±0.67 3.85±1.51 0.組別 全血高切黏度(mpa/s)全血低切黏度(mpa/s)血漿高黏度(mpa/s)纖維蛋白原(g/L)

2.3 三組患者治療前后空腹血糖、HbA1c及腎功能變化 三組間患者空腹血糖、HbA1c及腎功能，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表4。

表4 三組患者治療前后空腹血糖、HbA1c及血Cr的變化( s ，n=30)

表4 三組患者治療前后空腹血糖、HbA1c及血Cr的變化( s ，n=30)

組別FBG(mmol/L)HbA1c(%)BUN(mmol/L)Scr(μmol/L)5.6±0.3 7.0±0.3 5.95±0.70 93.87±12.80治療后 5.5±0.3 6.9±0.3 5.81±0.81 92.17±12.70活血降糖膠囊組治療前 5.8±0.2 7.2±0.2 5.73±0.78 93.92±12.56治療后 5.7±0.2 7.1±0.2 5.91±0.72 92.34±10.67聯(lián)合組 治療前 5.4±0.3 6.9±0.3 5.86±0.74 94.12±11.30治療后對照組 治療前5.3±0.3 6.7±0.3 5.71±0.86 92.97±9.58

3 討論

DN是糖尿病常見的微血管慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制是糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、腎臟血流動力學改變等多方面因素綜合作用，使病情進行性惡化，導致腎功能不全，進而發(fā)展致尿毒癥。微量白蛋白尿是臨床上早期糖尿病腎病的主要表現(xiàn)，DN的基本病理改變是腎小球毛細血管基底膜增厚和毛細血管間質(zhì)(系膜區(qū))擴張引起的腎小球硬化，其組織學基礎(chǔ)是細胞外基質(zhì)(ECM)不適當?shù)姆e聚〔4〕。在DN早期，經(jīng)過積極有效的中西醫(yī)綜合治療，可使蛋白尿減少或消失，病情逆轉(zhuǎn)，延緩臨床期DN及尿毒癥的發(fā)生。延緩腎小球硬化是預防及控制DN進展的關(guān)鍵所在。

DN歸屬于中醫(yī)學“消腎”范疇。宋·趙佶《圣濟總錄》云“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”，明確提出“消腎”的病機以“腎氣受傷”為主;病久生瘀，“血瘀”的病機貫穿于糖尿病慢性并發(fā)癥的始終，現(xiàn)代有關(guān)研究也證實，DN常伴有高凝狀態(tài)和高脂血癥，可加重微血管病變、導致腎血管硬化;故“腎虛血瘀”是DN的基本病機。根據(jù)糖尿病病程長，傷及腎元(久病及腎);燥熱煎液，血行滯澀，終致血瘀(久病必瘀)的病機，以“滋腎活血”為主要組方原則研制而成，方中以血竭、三七等活血化瘀，枸杞、太子參等滋補腎之氣陰。臨床應用以“滋腎活血”為組方原則的我院院內(nèi)制劑“活血降糖膠囊”治療DN，正合病機。前期研究發(fā)現(xiàn)“活血降糖膠囊”能協(xié)助降糖調(diào)脂，改善糖尿病患者癥狀;并能延緩糖尿病早期動脈粥樣硬化大鼠主動脈粥樣硬化進程。本研究結(jié)合中西醫(yī)的臨床特點，采用西醫(yī)常規(guī)治療同時加用院內(nèi)制劑“活血降糖膠囊”治療DN收到滿意的療效。

本研究結(jié)果顯示：活血降糖膠囊能改善早中期DN患者臨床癥狀、蛋白尿，穩(wěn)定腎功能，改善臨床癥狀方面優(yōu)于厄貝沙坦，聯(lián)合治療組效果更顯著，干預過程中未發(fā)現(xiàn)其他不良反應。活血降糖膠囊以“滋腎活血”為主要組方原則研制而成，方中以血竭、三七等活血化瘀，枸杞、太子參等滋補腎之氣陰，諸藥合用，共奏“益氣活血”之功，正合早中期DN的主要病機，故應用于臨床，可取得較好療效。

已有研究證實，糖尿病患者常伴有脂代謝紊亂，表現(xiàn)為高脂血癥，高脂血癥可以增加血漿黏度，改變腎小球血液流變性，致腎內(nèi)縮血管活性物質(zhì)釋放，升高腎小球毛細血管內(nèi)壓，進一步促進腎小球硬化〔5〕。糖尿病狀態(tài)下腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)異?；钴S，血管緊張素Ⅱ是RAS最主要的生物活性物質(zhì)，它不僅收縮出球小動脈，使腎小球囊內(nèi)壓增高，導致腎臟血液動力學異常;且又是一種促進DN發(fā)病的因子，誘導細胞因子釋放，增加ECM合成，引起腎小球高壓，增加腎小球基底膜的濾過。厄貝沙坦是-種新型的非肽類慢性 ATⅡ受體拮抗劑，口服吸收良好，不受攝入食物的影響，并有較高的生物利用度，能直接選擇性作用ATⅡ受體，阻擋 ATⅡ于受體結(jié)合，從而發(fā)揮降壓、改善血腎臟動力學及下調(diào)細胞因子的作用，持續(xù)性降低糖尿病腎病患者的蛋白尿〔6〕。

本組觀察結(jié)果表明，活血降糖膠囊加用厄貝沙坦，在降低患者24 h尿蛋白排泄率、血脂，改善血流變學、穩(wěn)定腎功能及臨床療效上均明顯好于常規(guī)西醫(yī)治療，此觀察結(jié)果說明在延緩糖尿病腎病的惡化、保護腎功能等方面，兩藥可起到協(xié)同作用。

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