劉昌云 陳枝挺 黃華品 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350001)

腦梗死約占腦血管病的80%，大量的研究證實(shí)丁苯酞對(duì)于腦梗死具有良好的效果，并且發(fā)現(xiàn)其可能降低花生四烯酸含量，抑制谷氨酸釋放，降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，提高血管內(nèi)皮一氧化氮(NO)的水平，抑制自由基和提高抗氧化酶活性等機(jī)制發(fā)揮腦血管保護(hù)作用。近年來(lái)，丁苯酞對(duì)腦梗死區(qū)域中NO和一氧化氮合酶(NOS)的調(diào)節(jié)機(jī)制逐步成為研究熱點(diǎn)〔1〕。本文探討丁苯酞注射液對(duì)急性腦梗死患者血清NO和NOS表達(dá)及臨床療效的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我院2010年1月至2012年10月急性腦梗死患者76例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，并經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn):①初次發(fā)病，發(fā)病距離治療的時(shí)間6～72 h;②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)4～20分;③均行頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈CTA檢查，病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化。排除標(biāo)準(zhǔn):①心源性栓塞;②小動(dòng)脈病變;③嚴(yán)重肝腎功能不全;⑤對(duì)阿司匹林過(guò)敏等藥物過(guò)敏。隨機(jī)分為常規(guī)治療組(常規(guī)組)36例，男20例，女16例;年齡45～76歲，平均61.6歲;丁苯酞注射液治療組(丁苯酞組)40例，男22例，女18例;年齡45～79歲，平均62.5歲。兩組患者的性別、年齡、病程、血尿便常規(guī)、血脂、血尿酸、血液流變學(xué)指標(biāo)、NIHSS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 給藥方法 兩組均常規(guī)給予奧拉西坦靜滴6 g，每天1次，共用14 d，依達(dá)拉奉30 mg靜滴，每天2次，共14 d。常規(guī)拜阿司匹林、阿托伐他汀鈣(立普妥)治療及康復(fù)治療，并根據(jù)病情必要時(shí)給予護(hù)胃、脫水、抗感染等治療。丁苯酞組給予丁苯酞注射液滴注100 mg，每天2次，共14 d。常規(guī)組給予生理鹽水100 ml滴注，每天2次，共14 d。

1.3 療效評(píng)估 分別采用NIHSS和ADL評(píng)分，藥物治療前和治療后第14天及3個(gè)月，各評(píng)分一次。監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能和心電圖等，詳細(xì)記錄不良反應(yīng)。臨床療效評(píng)定參照腦卒中患者NIHSS標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行:①基本痊愈:功能缺損評(píng)分減少90% ～100%，病殘程度0級(jí);②顯著進(jìn)步:減少46% ～89%，病殘程度1～3級(jí);③進(jìn)步:減少18% ～40%;④無(wú)變化:減少或增加18%以?xún)?nèi);⑤惡化:增加18%以上;⑥死亡。

1.4 標(biāo)本采集及NO和NOS 分別在發(fā)病后用藥前和治療后1 d(第15天)采集靜脈血5 ml各2份。NO含量和NOS活性檢測(cè)均采用南京建成生物工程研究所提供的NO含量和NOS活性測(cè)試盒，NO含量采用硝酸還原酶法測(cè)定，以NO-2/NO-3濃度間接反映血清 NO水平。取兩組各1份血標(biāo)本，4 000 r/min離心10 min，取上清液用于NO含量測(cè)定，操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，NO含量以U/ml表示;取兩組各1份血標(biāo)本，4 000 r/min離心10 min，取上清液直接測(cè)定NOS活性，操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，NOS活性以μmol/L表示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分的比較 治療前，常規(guī)組和丁苯酞組的NIHSS評(píng)分和ADL評(píng)分無(wú)顯著差異(P＞0.05)。治療后14 d，常規(guī)組和丁苯酞組的NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分及基本痊愈和顯著進(jìn)步的臨床療效組間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。治療后90 d，丁苯酞組的NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分及基本痊愈和顯著進(jìn)步的臨床療效均優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 NO含量和NOS活性的比較 治療前，常規(guī)組和丁苯酞組的NO含量和NOS活性無(wú)顯著差異 (P＞0.05)。治療后14 d，丁苯酞組的NO含量和NOS活性均低于常規(guī)組 (P＜0.05)。治療后90 d，常規(guī)組和丁苯酞組的NO含量和NOS活性的組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分、NO含量和NOS活性的變化(s)

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分、NO含量和NOS活性的變化(s)

與常規(guī)組比較:1)P＜0.05

指標(biāo) 常規(guī)組(n=36)治療前 治療14 d 治療90 d 90 d NIHSS(分)7.3±2.7 5.2±1.3 4.2±0.8 7.8±2.9 5.4±1.5 2.8±0.61)丁苯酞組(n=40)治療前 治療14 d 治療ADL(分)23.4±4.3 53.8±10.2 61.8±12.8 21.5±5.3 58.3±13.6 73.5±16.71)NO(U/ml)64.5±7.3 53.7±6.4 33.7±3.4 65.8±9.7 36.7±3.91) 29.7±3.2 NOS(μmol/L)35.7±6.3 30.3±3.9 28.3±3.9 34.2±6.8 14.6±2.91) 27.6±2.9基本痊愈和顯著進(jìn)步(n)－ 4 11 － 8 251)

3 討論

左旋丁苯酞又名芹菜甲素，是從芹菜種籽中分離出的有效成分，根據(jù)其結(jié)構(gòu)式，其異構(gòu)體右旋丁苯酞被合成出來(lái)。之后它們的混合物消旋丁苯酞(NBP)作為臨床藥物被發(fā)展起來(lái)〔3〕;于2002年11月正式通過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的審批成為治療腦卒中的臨床藥物，適應(yīng)于腦梗死急性期治療〔4〕。它可以通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮腦血管保護(hù)作用，其中抗氧化作用近年來(lái)尤其被研究工作者重視，并且在肌萎縮側(cè)索硬化和帕金森病的動(dòng)物模型中已經(jīng)證實(shí)其存在保護(hù)作用〔5，6〕。缺血性腦卒中病理生理機(jī)制復(fù)雜，其中NO和NOS是腦缺血神經(jīng)損傷的關(guān)鍵因素之一〔7～9〕。NO是機(jī)體內(nèi)重要的信使分子和效應(yīng)分子，為神經(jīng)傳遞、血管舒張、神經(jīng)功能內(nèi)源性介質(zhì)，與神經(jīng)系統(tǒng)生理和病理過(guò)程關(guān)系密切，作為NO生物合成限速酶的NO合酶(NOS)，在腦缺血中發(fā)揮神經(jīng)元保護(hù)和神經(jīng)毒性的雙重作用。國(guó)內(nèi)有學(xué)者觀察原代培養(yǎng)的胎鼠皮層神經(jīng)細(xì)胞外液的NO水平，發(fā)現(xiàn)d-NBP能使低糖低氧條件下皮層神經(jīng)細(xì)胞外液NO水平明顯升高〔10〕。但是對(duì)于缺氧狀態(tài)下的內(nèi)皮細(xì)胞，NBP則可以明顯抑制iNOS的激活，減少NO的生成，從而發(fā)揮對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用〔11〕。這說(shuō)明急性缺血缺氧條件下，丁苯酞對(duì)不同細(xì)胞的NO和iNOS的調(diào)節(jié)作用并不完全相同。

本研究說(shuō)明丁苯酞對(duì)于促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)確實(shí)存在積極的作用。丁苯酞在整體水平降低了NO相關(guān)性氧化應(yīng)激對(duì)患者神經(jīng)功能的影響。丁苯酞對(duì)NO及NOS的影響主要限于急性期，也提示腦梗死急性期治療的重要性。綜上所述，NO和NOS在腦缺血神經(jīng)損傷中起著重要的作用，丁苯酞可能在整體上降低缺血灶中NO含量和NOS活性從而發(fā)揮神經(jīng)血管的保護(hù)作用，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

1 Liu CL，Liao SJ，Zeng JS，et al.Dl-3n-butylphthalide prevents stroke via improvement of cerebral microvessels in RHRSE〔J〕.J Neuro Sci，2007;260:106-13.

2 全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):381-3.

3 Peng Y，Zeng X，F(xiàn)eng Y，et al.Antiplatelet and antithrombotic activity of L-3-n-butylphahalide in rats〔J〕.J Cardiovasc Pharmacol，2004;43:876-81.

4 崔麗英，劉秀琴，朱以誠(chéng)，等.Dl-3-正丁基苯酞治療中度急性缺血性腦卒中的多中心、隨機(jī)、雙盲和安慰劑對(duì)照研究〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2005;38(4):251-4.

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10 閻超華，馮亦璞.丁基苯酞對(duì)原代培養(yǎng)胎大鼠皮層神經(jīng)細(xì)胞外液NO及胞漿內(nèi)cGMP水平的影響〔J〕.藥學(xué)學(xué)報(bào)，1998;33(6):418-23.

11 Gerald DE，Berra YM，F(xiàn)rapart DA，et al.JunD reduces tumor angiogenesis by protecting cell from oxidative stress〔J〕.Cell，2004;118:781-94.