馮 濤 李 華 田 勇 翟倩倩 商麗娜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450052)

CD40和CD40L是免疫和炎癥反應(yīng)中重要的信號傳導(dǎo)系統(tǒng)，兩者結(jié)合能誘導(dǎo)人血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)多種活性介質(zhì)，在動脈粥樣硬化(AS)發(fā)病中起重要作用。P-選擇素主要在內(nèi)皮細(xì)胞韋-巴氏小體和血小板a顆粒表達(dá)，與配體結(jié)合能增強(qiáng)單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞及血小板的黏附，在與冠心病(CHD)發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的炎癥反應(yīng)和血栓形成中起重要作用。2型糖尿病(T2DM)常常與代謝綜合征(MS)伴隨發(fā)生，MS是以腹型肥胖、糖尿病或糖耐量受損、血脂異常、高血壓等多種代謝性疾病合并出現(xiàn)的一組臨床癥候群，以上因素可引起嚴(yán)重的心血管疾病及其并發(fā)癥，也是T2DM導(dǎo)致AS和臨床心血管事件發(fā)生的重要原因。本研究通過觀察T2DM合并CHD患者血漿可溶性P選擇素(sp-Selectin)、CD40L水平的變化，進(jìn)一步探討其相互關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本科住院T2DM患者87例。2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):①糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%;②空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L?？崭苟x為至少8 h內(nèi)無熱量攝入;③口服糖耐量試驗(yàn)時2 h血糖≥11.1 mmol/L;④在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)①～③。CHD診斷標(biāo)準(zhǔn):符合下列條件中的一項(xiàng)即可診斷，①有心肌梗死病史;②冠狀動脈造影證實(shí)至少有1支冠狀動脈內(nèi)徑狹窄≥50%。T2DM+CHD組40例男22例，女18例，平均年齡60歲。單純T2DM組47例，男27例，女20例，平均年齡53歲 。③并選擇同期健康體檢者32例男19例，女13例，平均年齡57歲，并經(jīng)病史、體檢、生化、心電圖、頸部血管彩超、超聲心動圖、CAG等檢查排除冠心病。所有病例均排除腫瘤性疾病、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎功能損害、近期有手術(shù)、外傷史，且所有病例7 d內(nèi)均未接受抗凝及溶栓治療。女性病例還應(yīng)排除服用避孕藥及激素治療者。且觀察組及正常對照組在年齡、性別方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。

1.2 方法 測量患者的身高、體重、血壓。測定空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)等。生化指標(biāo)均采用美國MD-100生化自動分析儀進(jìn)行測定。血漿P-Selectin和CD40L采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附測定(美國RD公司)。均嚴(yán)格按照實(shí)際說明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)采用s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。各參數(shù)對P-Selectin、CD40L的影響采用多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 各組代謝指標(biāo)比較 T2DM患者的體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、TG、FPG、HbA1c均高于正常對照組，HDL均低于正常對照組(P＜0.05)。T2DM合并CHD組的SBP、舒張壓DBP高于單純T2DM組(P＜0.05)。見表1。

表1 各組代謝性指標(biāo)比較(s)

表1 各組代謝性指標(biāo)比較(s)

指標(biāo)T2DM+CHD組(n=40)單純T2DM組(n=47)正常對照組(n=32)60.79±11.75 53.49±12.14 57.44±12.07男/女 22/18 27/20 19/13病程(年)3.52±2.80 3.42±2.13 －BMI(kg/m2)24.87±2.07 24.68±3.532)23.09±1.312)SBP(mmHg)138±20.4 122.4±12.42)116.0±10.22)4)DBP(mmHg)82.6±12.4 78.6±6.82) 72.5±7.22)3)HbA1c(%)8.96±2.50 8.92±2.502)5.66±1.722)3)FPG(mmol/L)7.80±2.46 9.58±3.912)5.16±1.222)4)FINS(mIU/L)6.64±1.75 6.45±1.602)5.46±0.462)3)Homa-IR 1.27±0.87 0.86±0.362)0.60±0.282)4)TG(mmol/L)2.25±2.22 2.28±2.372)1.66±1.302)4)TC(mmol/L)4.33±1.25 4.48±1.782)4.60±1.092)4)LDL(mmol/L)2.74±1.26 2.60±0.922)2.94±0.952)3)HDL(mmol/L)1.00±0.23 1.16±0.372)1.26±0.302)4)P-Selectin(ng/L)38.6±8.87 23.06±2.622)9.22±2.822)3)CD40L(μg/L)66.4±3.96 43.37±13.562)17.72±4.282)4)年齡(歲)

2.2 各組P-Selectin、CD40L水平比較 T2DM患者的P-Selection、CD40L顯著高于對照組(P＜0.05)，且T2DM+CHD組的P-Selectin、CD40L高于單純T2DM組(P＜0.05)。見表1。

2.3 相關(guān)性分析 CD40L與 BMI、SBP、TG、FPG、LDL、P-Selectin呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù) r分別為 0.53，0.52，0.66，0.58，0.46，0.618，P ＜0.05)，與 HDL 呈負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù) r=－0.40，P ＜0.05)。

3 討論

P-Selectin合成并儲存于內(nèi)皮細(xì)胞的Weibel-palad小體和血小板α顆粒內(nèi)，是反映血小板活化程度的特異標(biāo)志，對判斷血栓前狀態(tài)，體內(nèi)凝血傾向具有重要意義。當(dāng)血小板活化時，P-Selectin迅速從血小板的α顆粒膜內(nèi)移動到膜表面，從而啟動血小板與白細(xì)胞的黏附。在血流中，白細(xì)胞成鏈索狀在活化的血小板上滾動并黏附。研究表明，P-Selectin不僅對血小板的黏附起作用，而且對血小板的聚集也具有重要意義〔1〕。Devaraj等〔2〕報(bào)道T2DM合并大血管病變者與正常對照者相比，P-Selectin顯著增高(P＜0.02)，認(rèn)為糖尿病合并大血管病變者血小板活性更高，推測P-Selectin可能是糖尿病患者動脈粥樣硬化的早期標(biāo)志物。P-Selectin的表達(dá)和活化可導(dǎo)致血栓的形成而使心肌細(xì)胞缺血缺氧，在各種細(xì)胞因子的作用下(例如腫瘤壞死因子、血管緊張素、細(xì)胞黏附因子、轉(zhuǎn)化生長因子等)發(fā)生炎性改變，增加心肌細(xì)胞炎性反應(yīng)和細(xì)胞外基質(zhì)沉積，使心肌細(xì)胞失去正常的形態(tài)和功能，而引起糖尿病心臟病的發(fā)生〔3，4〕。

CD40-CD40L是一對互補(bǔ)的腫瘤壞死因子(TNF)和腫瘤壞死因子配體(TNFR)超家族跨膜糖蛋白，在抗原呈遞和自身免疫疾病起重要作用。CD40L主要表達(dá)于成熟的活化的血小板、B細(xì)胞、T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞等也可表達(dá)。CD40與其配體CD40L結(jié)合后激活酪氨酸激酶(PTK)、磷脂酶和蛋白激酶A等，最終激活了特定的轉(zhuǎn)錄因子及相應(yīng)基因的表達(dá)〔5〕。CD40和CD40L以無活性的形式存在于血小板中，而且均有一種天然的可溶性形式，能產(chǎn)生遠(yuǎn)距離的生物學(xué)效應(yīng)。當(dāng)血小板被高血糖、氧自由基、凝血酶等激活后，無活性的CD40L可迅速產(chǎn)生可溶性的sCD40L。sCD40L又可激發(fā)炎癥因子、組織因子和黏附因子的釋放〔6〕。sCD40L與血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板表面CD40分子結(jié)合后激活多種炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子。CD40與CD40L的相互作用也使黏附分子E-sel、VEAM-1、MCP-1的表達(dá)增高，增加T淋巴細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附。目前認(rèn)為CD40L是各種免疫炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)的信號通路，參與動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)主要細(xì)胞成分的炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)〔7〕。糖尿病尤其伴有明顯大血管病變組患者存在血小板異?；罨?，這可能與高糖、糖基化終產(chǎn)物誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血小板活化、增高的sCD40L與血小板表面的ⅡbⅢa結(jié)合導(dǎo)致和加劇血小板活化有關(guān)。研究表明，CD40-CD40L調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)的信號通路，可能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生與動脈粥樣硬化有關(guān)的生物活性因子，如選擇素、細(xì)胞因子等，參與了冠心病動脈粥樣硬化斑塊形成及破裂〔8〕。

靜止?fàn)顟B(tài)下，血小板或內(nèi)皮細(xì)胞表面不表達(dá) P-Selectin、sCD40L，一旦被高血糖、腫瘤壞死因子α、氧自由基、凝血酶等激活后，P-Selectin、sCD40L就會表達(dá)，通過各自的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，啟動一系列炎性反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂、微血栓形成，促進(jìn)AS。本研究結(jié)果明確表明T2DM患者的P-Selectin、CD40L明顯高于正常對照組，而T2DM合并CHD組又高于單純T2DM組。因而血小板的活化和炎癥反應(yīng)參與了AS的形成和CHD的發(fā)生、發(fā)展。

綜上所述，T2DM患者體內(nèi)存在過度的血小板活化和炎性反應(yīng)，表現(xiàn)在可溶性的P-Selectin、CD40L異常增高，合并CHD者尤其顯著，且CD40L與P-Selectin呈正相關(guān)。因此P-Selectin、sCD40L參與了T2DM并CHD的發(fā)生、發(fā)展，可以作為預(yù)測心臟事件的危險(xiǎn)因子，也是識別AS斑塊和血栓形成的外周血標(biāo)志物。對它們的研究可能為糖尿病及其大血管并發(fā)癥的發(fā)生和防治提供新思路。

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