劉 俊 陳 磊 王彥坤 莫一我 (云南省第一人民醫(yī)院肝膽科，云南 昆明 650032)

原發(fā)性肝癌是臨床上最為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，由于其起病隱匿，沒有特征性的臨床表現(xiàn)，腫瘤的早期難以得到診斷，大多數(shù)患者在腫瘤的中晚期才獲得確診〔1〕。晚期的原發(fā)性肝癌常常伴有身體其他地方的轉移，其中腫瘤自發(fā)性破裂出血是原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于老年原發(fā)性肝癌患者〔2〕。腫瘤的自發(fā)性破裂出血給患者帶來巨大痛苦的同時，可以因為急性失血而出現(xiàn)休克甚至死亡。本文觀察肝動脈栓塞化療術治療原發(fā)性肝癌破裂出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2000年1月至2011年10月腫瘤科收治的原發(fā)性肝癌破裂出血患者116例。其中，結節(jié)型肝癌28例，彌漫型肝癌10例，塊狀型肝癌38例，巨塊型肝癌40例。39例患者的出血部位在肝前葉，37例在肝右后下葉，11例在肝右葉，29例在肝左上葉。根據(jù)接受的治療手段不同分組，接受肝動脈栓塞化療術的患者51例，為組1;接受肝動脈結扎的患者41例，為組2;接受肝切除術的患者24例，為組3。組1患者中，男30例，女21例，年齡54～82〔平均(62.79±14.08)〕歲;組2患者中，男24例，女17例，年齡55～80〔平均(61.37±13.92)〕歲;組3患者中，男15例，女9例，年齡56～81〔平均(63.06±11.85)〕歲。三組患者性別、年齡、病情、Child-pugh分級、TNM分期比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較(n)

1.2 方法

1.2.1 納入標準 所有患者血清甲胎蛋白水平均顯著升高，經(jīng)過進一步的彩色超聲多普勒以及上腹部的CT掃描或者MRI提示肝內(nèi)占位性病變，最終經(jīng)過肝穿刺行病理檢查確診為原發(fā)性肝癌。所有患者在入院治療前1個月內(nèi)均沒有接受過放射治療、化療等抗腫瘤治療。所有患者均以劇烈的腹痛為主要臨床癥狀，經(jīng)過腹腔穿刺、腹部彩色超聲多普勒、腹部CT掃描等相關檢查，確診為原發(fā)性肝癌破裂出血。

1.2.2 治療方案

1.2.2.1 組1 采用Seldinger穿刺技術經(jīng)右側股動脈進行穿刺，沿著引導導絲將5F肝管送至腸系膜或者肝總動脈后，行動脈血管造影，了解腫瘤的浸潤和血供以及門靜脈的情況。找到為腫瘤供血的動脈，向該動脈灌注含有化療藥物的微球進行栓塞治療。栓塞劑以可吸收性明膠海綿顆?；虻饣偷葹橹鳌；熕幬镆远嗳徇列?、表柔比星或順鉑等為主。根據(jù)患者的腫瘤情況決定栓塞劑以及化療藥物的劑量。栓塞治療后，行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，并在術后給予保護肝功能等對癥支持治療。

1.2.2.2 組2 肝破裂口采用大網(wǎng)膜、紗塊等填塞止血。于溫氏孔緊貼肝十二指腸韌帶頂起該韌帶，通過手指感受到肝動脈的搏動后，小心分離，找到肝固有動脈或其分支后，給予結扎止血治療。

1.2.2.3 組3 根據(jù)肝臟的出血部位以及腫瘤的情況，按照肝臟的Couinaud分段法進行肝臟切除治療。切除完畢后，認真清除殘留血液，并用蒸餾水和0.9%氯化鈉注射液反復沖洗腹腔，最后注射1.0 g氟尿嘧啶以預防腹腔腫瘤種植轉移。

1.2.3 觀察指標 觀察三組患者術前以及術后1 w血壓、血紅蛋白的情況，并對所有患者進行1年的隨訪，統(tǒng)計其生存情況。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 三組患者治療后止血效果比較 三組患者治療1 w后，其血壓和血紅蛋白較治療前均明顯上升(P＜0.05)。治療后，各組間上述指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 三組患者術后生存情況比較 組1患者的半年生存率為80.39%(41例)，1年生存率為60.78%(31例)，均明顯高于組2患者〔22例(53.66%)、17例(41.46%)〕和組3患者〔17例(70.83%)、12例(50.00%)〕(P＜0.05);組3患者的半年生存率明顯高于組2(P＜0.05)。

表2 三組患者治療后止血效果比較(s)

表2 三組患者治療后止血效果比較(s)

與術前比較:1)P＜0.05

組別 n 術前收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血紅蛋白(g/L)術后1 w收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血紅蛋白(g/L)組1 51 84.52±7.69 63.27±6.82 57.39±12.91 121.18±14.811) 74.38±9.631) 91.27±11.181)組2 41 85.39±7.18 64.58±6.75 58.14±13.17 120.82±13.651) 73.26±8.721) 90.38±10.081)組3 24 86.17±6.94 66.29±7.16 58.48±13.59 115.39±13.141) 71.13±6.591) 88.19±8.261)

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 三組患者均出現(xiàn)不同程度的白細胞減少、胃腸道反應、肝功能損害等不良反應。各種不良反應的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。組1中，有1例出現(xiàn)放射性肝病。所有不良反應經(jīng)過對癥處理后均可以得到緩解，未影響治療進展。

3 討論

原發(fā)性肝癌破裂出血是原發(fā)性肝癌的主要并發(fā)癥之一，多發(fā)于50歲以上的中老年患者〔3〕，對患者的生命安全造成嚴重的威脅。尤其是對于老年患者，其基礎條件較差，加之肝癌自發(fā)性破裂的急性出血，如果沒有得到及時的診斷，其預后更差〔4〕。相關文獻報道，原發(fā)性肝癌破裂出血的病死率可以達到25% ～75%〔5〕。由于患者既有肝癌，又有急性出血，治療上較為棘手。肝動脈栓塞化療術治療原發(fā)性肝癌破裂出血，能夠阻斷腫瘤血供，提高化療藥物療效。隨著螺旋CT的引入，為手術前的病情分析及手術方案的制訂提供了依據(jù)，也為手術后的療效評價及相關康復治療提供參考〔6〕。但是，原發(fā)性肝癌患者就診時，往往已經(jīng)存在肝內(nèi)轉移，對于微小的病灶，手術治療的效果欠佳，患者接受治療后，其病灶在短期內(nèi)縮小、壞死，但是殘存的腫瘤組織能夠引起肝癌的復發(fā)〔7〕。因此，可選擇肝動脈栓塞化療術治療原發(fā)性肝癌破裂出血，本文組1患者所用方法即基于上述原因。

目前，治療原發(fā)性肝癌破裂出血的方法有肝切除術、肝動脈結扎術、肝動脈栓塞化療術等〔8〕。其中，肝切除術是治療原發(fā)性肝癌的有效方法。但是對于原發(fā)性肝癌破裂出血的患者，尤其是老年患者，由于患者的基礎條件較差，往往難以耐受手術治療。同時，肝切除術還有可能造成腹腔腫瘤種植轉移，影響患者的預后。肝動脈結扎術能夠有效減少肝癌的血供，既有利于控制出血，又能夠抑制腫瘤的生長。但是此法同時也阻斷了正常肝組織的供血，會進一步加劇肝功能的惡化，導致患者死于肝衰竭〔9〕。肝動脈栓塞化療術通過栓塞劑和化療藥物阻斷肝動脈的供血，起到止血以及抑制腫瘤生長的目的。由于手術的創(chuàng)傷小，同時超選擇栓塞能夠盡量保證正常肝組織的供血，從而減少了不良反應的發(fā)生，改善患者的預后〔6〕，更易于為老年患者等基礎條件較差的患者接受。本文三組患者經(jīng)過治療后，均能夠成功止血，其血壓、血紅蛋白均能夠逐漸上升并基本恢復正常，患者昏迷、休克等臨床癥狀均能夠得到逐漸緩解，病情趨于穩(wěn)定，但是組1患者在術后的生存率上明顯優(yōu)于其他兩組的患者，與文獻相符〔10〕。

肝動脈為肝癌的主要供血器官，介入治療原理也是基于此。手術中灌注相關化療藥物，提高了靶部位的藥物濃度;經(jīng)可吸收性明膠海綿栓塞，中斷了肝癌的血供，造成病灶缺血壞死或誘導腫瘤細胞凋亡，延長患者生存時間。目前，對于肝癌患者術后行肝動脈栓塞術的實際價值仍然存有爭議。有研究認為術后采用預防性肝動脈栓塞術可降低腫瘤復發(fā)率和遠期生存率〔11〕。而有研究則認為原發(fā)性肝癌患者術后行肝動脈栓塞術并沒有預防腫瘤近期復發(fā)的作用〔12〕。本文認為原發(fā)性肝癌患者術后行肝動脈栓塞術可顯著提高患者生存率。

綜上所述，肝動脈栓塞化療術治療原發(fā)性肝癌破裂出血具有良好的臨床療效，能夠有效改善患者的預后，值得在臨床上進一步推廣應用。

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