李九文 呂 娜 (東營市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 東營 257091)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最嚴(yán)重、最常見的微血管并發(fā)癥之一，是終末期腎臟病中最重要的原因，也是糖尿病患者致死的主要原因〔1〕。由于目前DN尚無有效的治療方法，最終將進(jìn)展至終末期腎病，依靠腎臟替代療法維持生命，所以糖尿病患者不僅承擔(dān)著高額的治療費(fèi)用，且其生活質(zhì)量也難以保證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于我院2011年6月至2013年3月收治的2型糖尿病患者90例，病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕;(2)符合2007年KDOQI DN指南診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，DN分期Ⅲ期，24 h尿白蛋白排泄率(UAR)30～300 mg/24 h;(3)資料完整，按時服藥;(4)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)高血壓及急性感染、急慢性腎炎、腫瘤等其他原因所致的蛋白尿者;(2)近期服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等影響血脂及腎功能的藥物者。借助SAS分析系統(tǒng)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，觀察組45例，男30例，女15例;年齡30～79〔平均(54.4±3.2)〕歲;病程1～12〔平均(3.2±1.0)〕年。對照組45例，男29例，女16例;年齡30～79〔平均(55.4±3.9)〕歲;病程1～12年，〔平均(3.3±1.2)〕年。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予糖尿病健康教育、飲食控制(低脂、低蛋白、低鹽)、運(yùn)動鍛煉，注射胰島素或口服降糖藥，使空腹血糖(FPG)5.6～7.2 mmol/L，后 2 h血糖(2 h PG)＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)＜7%。在控制血糖穩(wěn)定2 w后，對照組給予厄貝沙坦(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司生產(chǎn)，批號:06121041512)300 mg，口服，2次/d，連續(xù)服藥12 w。觀察組在此基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號:20060501)，3粒/次，3次/d，4 w為1個療程，共治療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后采用美國伯樂公司糖化儀測定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2h PG)。采取標(biāo)準(zhǔn)水銀汞柱法取右上肢坐位測量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，重復(fù)3次，取平均值。測定血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、UAR、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，記錄頭痛、眩暈、心悸等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，定量資料以s表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖和血壓比較 治療后兩組FPG、2 h PG、DBP和 SBP較治療前均無明顯變化(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后腎功能比較 治療后兩組Scr、BUN、UAR均顯著下降(P＜0.05)，觀察組較對照組下降更為顯著(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前后血脂比較 治療后觀察組TC、TG、LDL-C、HDL-C較治療前顯著改善(P＜0.05)，且顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。對照組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C均無明顯變化(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者開始應(yīng)用厄貝沙坦時，偶有患者出現(xiàn)頭痛、眩暈、心悸等癥狀，均很輕微且呈一過性，不影響繼續(xù)治療，未停藥。

表1 兩組患者治療前后血糖和血壓比較( s，n=45)

表1 兩組患者治療前后血糖和血壓比較( s，n=45)

組別 時間FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)DBP(mmHg)SBP(mmHg)6.7±1.1 8.7±1.6 112.8±10.4 179.3±15.1治療后 6.9±0.3 8.4±2.0 109.4±9.1 176.2±14.1對照組 治療前 6.6±1.0 8.6±1.8 112.4±10.2 178.5±15.3治療后觀察組 治療前6.7±0.2 8.4±2.1 108.6±9.8 175.6±14.3

表2 兩組患者治療前后腎功能比較( s，n=45)

表2 兩組患者治療前后腎功能比較( s，n=45)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 時間Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)UAR(mg/24 h)109.2±29.3 5.2±1.6 148.6±80.2治療后 84.1±26.11)2)4.0±1.21)2) 75.2±57.31)2)對照組 治療前 108.5±28.4 5.3±1.5 150.2±83.6治療后 99.4±28.81) 4.6±1.01) 96.4±68.51)觀察組 治療前

表3 兩組治療前后血脂比較(s，mmol/L，n=45)

表3 兩組治療前后血脂比較(s，mmol/L，n=45)

TC TG LDL-C HDL-C觀察組 治療前組別 時間5.82±1.32 3.56±0.75 3.65±1.02 1.02±0.26治療后3.22±0.721)2)2.23±0.311)2)1.62±0.911)2)1.42±0.351)2)對照組 治療前 5.84±1.35 3.52±0.69 3.62±1.04 1.05±0.24治療后5.12±1.06 3.07±0.39 3.03±0.78 1.02±0.30

3 討論

研究證實(shí)〔4，5〕，糖尿病腎損害是血管損害為主的腎小球病變，微量白蛋白尿是早期標(biāo)志，但此時腎功能仍具有一定程度的可逆性，之后將不逆轉(zhuǎn)地進(jìn)行性下降直至腎衰竭。因此，及時有效地減少尿白蛋白排泄，防治糖尿病外周小動脈病變，是逆轉(zhuǎn)或延緩DN發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。

DN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為主要有遺傳因素、糖代謝紊亂、血流動力學(xué)改變以及多種細(xì)胞因子的過度表達(dá)〔6〕。其中血流動力學(xué)異常改變包括全身性和局部性腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)的異常激活。研究表明〔7〕，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)是體內(nèi)強(qiáng)有力縮血管物質(zhì)，與腎臟損害關(guān)系最為密切，是導(dǎo)致腎小球慢性硬化的重要病理基礎(chǔ)。厄貝沙坦是一種高度選擇性AngⅡ受體拮抗劑，可競爭性拮抗AngⅡ的1型受體，阻斷AngⅡ的生理作用，減輕腎小球內(nèi)壓，減少蛋白尿排泄，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，緩解早期高濾過、高灌注狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎小管間質(zhì)損害，保護(hù)腎功能〔8〕。邢建東等〔9〕報道小劑量150 mg厄貝沙坦即可使UAR顯著下降，但Scr、BUN無明顯變化。杜小麗等〔10〕報道使用厄貝沙坦300 mg降低尿白蛋白效果優(yōu)于150 mg。故筆者給予300 mg厄貝沙坦，結(jié)果表明厄貝沙坦可保護(hù)腎功能，而且這種作用獨(dú)立于降壓作用之外。孫慧君〔11〕的研究也得出類似結(jié)論。

筆者在臨床實(shí)踐中體會到，單純采用厄貝沙坦效果并不顯著，需要長期服用。這是因?yàn)槌植啃訰AS的異常激活外，全身性脂質(zhì)代謝及腎血流動力學(xué)的異常改變亦具有重要影響，會促使血管高凝狀態(tài)，導(dǎo)致腎小球微血管循環(huán)障礙〔7，12〕。通心絡(luò)膠囊是由人參、全蝎、水蛭、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、赤芍、冰片等制成的中藥復(fù)方制劑，方中人參補(bǔ)益心氣，水蛭、全蝎解痙活血通絡(luò)，蟬蛻、蜈蚣、赤芍熄風(fēng)止痙，冰片芳香通竅，引諸藥入絡(luò)。諸藥合用，共奏益氣通絡(luò)、搜風(fēng)解痙止痛之功效。張彩峰〔13〕報道通心絡(luò)膠囊對2型糖尿病患者的脂代謝紊亂有明顯調(diào)節(jié)作用。夏云軼〔14〕也得出相同結(jié)論，并指出通心絡(luò)膠囊可使內(nèi)膜-中層厚度及斑塊面積顯著改善。本研究結(jié)果表明，相比單用厄貝沙坦，厄貝沙坦聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療糖尿病腎病通心絡(luò)膠囊能更好的改善腎功能，降低血脂。本研究中兩組不良反應(yīng)相似，考慮應(yīng)該是厄貝沙坦所引起，但程度均輕微，呈一過性，并不影響繼續(xù)治療。表明厄貝沙坦聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療糖尿病腎病的不良反應(yīng)較輕，安全性較好。

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9 邢建東，姚艷琴，薛文華.厄貝沙坦治療早期糖尿病腎病臨床療效觀察〔J〕. 山西醫(yī)藥雜志，2012;41(12):1252-3.

10 杜小麗，楊大興.不同劑量厄貝沙坦治療糖尿病腎病的臨床療效觀察〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2010;21(2):20-2.

11 孫慧君.厄貝沙坦治療2型糖尿病腎病的臨床療效觀察〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17(6):28-9.

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13 張彩峰.通心絡(luò)膠囊對2型糖尿病患者血脂的影響〔J〕.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010;8(11):1389-90.

14 夏云軼.通心絡(luò)膠囊治療2型糖尿病并動脈粥樣硬化病變臨床觀察〔J〕. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2012;7(12):183-4.