張德倫 沈寧平 姚鵬 任衛(wèi)國 李偉民 陳林

（1 南充精神衛(wèi)生中心藥劑科，四川 南充637000；2 南充精神衛(wèi)生中心精神科）

抗菌藥物是臨床普遍應用的一類藥物，由于多種原因，抗菌藥物臨床應用存在較為嚴重的不合理現(xiàn)象，造成醫(yī)藥資源的浪費和醫(yī)療費用的增長，更為嚴峻的是細菌耐藥情況日益突出，已經成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所面臨的重大挑戰(zhàn)[1]。 我院為三級精神?？漆t(yī)院，對我院住院患者抗菌藥物的使用情況進行調查分析，以期為精神科患者抗菌藥物的臨床合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中調取2012 年1 -6 月精神科所有出院患者數(shù)據，采用系統(tǒng)抽樣法對出院患者住院號進行抽樣，隨機抽取出院病歷1 048 份。

1.2 方法

按預先設計好的調查登記表，記錄患者病歷號、主要診斷、住院天數(shù)、感染部位及類型，是否使用抗菌藥物及所用抗菌藥物的名稱、規(guī)格、給藥方式、用藥天數(shù)、聯(lián)合用藥情況、用藥指征、是否使用限制性抗菌藥物、是否做病原學檢查及藥敏試驗等，采用Excel 2003 對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 一般情況

抽查的1 048 例患者中，男性627 例，女性421例；年齡最小11 歲，最大83 歲，平均年齡37.48歲；住院時間最長17 年，最短2 天，平均住院日為56 天；感染患者的原患疾病包括精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、躁狂癥。

2.2 醫(yī)院感染率及感染分布

1 048 例精神科住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染者41 例，感染率為4.01%。 按感染部位統(tǒng)計（同一患者住院期間多次、多部位感染累計）共感染121例次，排名前3 位的分別是上呼吸道感染51 例次（42.15%）、胃腸道感染25 例次（20.66%）、下呼吸道感染21 例（17.36%），見表1。

表1 感染部位分布

2.3 抗菌藥物使用總體情況

1 048 例患者中，使用抗菌藥物者138 例，使用率為13.16%，抗菌藥物使用強度為3.57 DDD（限定日劑量）；聯(lián)合用藥情況：單用一種抗菌藥物者占73.93%，二聯(lián)使用者占22.71%，三聯(lián)使用者占3.36%；抗菌藥物使用時間（同一患者住院期間多次使用累計）最長的63 天, 最短的3 天, 平均為13.67 天；給藥方式以靜脈滴注為主（65.07%），其次為口服給藥（31.92%）。

2.4 主要使用的抗菌藥物品種

138 例使用抗菌藥物的患者共使用15 種抗菌藥物。 根據世界衛(wèi)生組織（WHO）公布抗菌藥物的DDD 來計算抗菌藥物的用藥頻度（DDDs）。 DDDs排序前10 位的抗菌藥物見表2。

表2 抗菌藥物使用情況

2.5 病原體送檢及藥敏試驗

138 例使用抗菌藥物的住院患者中，進行病原體檢測者49 例，病原體送檢率為35.51%；使用限制級抗菌藥物送檢率為47.33%；共送檢標本127 份，培養(yǎng)陽性的標本39 份，培養(yǎng)陽性率為30.71%；進行藥敏試驗36 例次，占培養(yǎng)陽性率的92.31%。

2.6 抗菌藥物使用合理性

依據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及藥品說明書等，對抽查病例抗菌藥物臨床使用的合理性進行點評。 138 例使用抗菌藥物的病例中，使用合理者85 例，合理率為61.59%；臨床不合理使用抗菌藥物主要表現(xiàn)在無指征使用抗菌藥物，其次為品種選擇不適宜，見表3。

表3 抗菌藥物不合理使用情況分布

3 討論

2011 年世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用”。 合理使用抗菌藥物才是避免和延緩抗菌藥物耐藥性產生的最佳途徑[2]。 安全、有效、簡便、及時、經濟地用藥，是國際合理用藥調研中心對合理用藥的要求[3]。 為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，衛(wèi)生部在2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的基礎上再次頒布了《2012 年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[4]，此方案進一步細化了各?？漆t(yī)院的抗菌藥物臨床應用相關指標，其中精神專科醫(yī)院各項控制指標明顯嚴于同等級綜合性醫(yī)院。 此次調查發(fā)現(xiàn)我院抗菌藥物使用率及臨床應用的合理性等部分指標仍未達到活動方案的指標要求。

3.1 我院精神科住院患者感染率偏高

本次調查顯示我院精神科患者感染率為4.01%，與劉軍等[5]調查的9 089 例精神科住院患者感染率為3.44%及吳建杰等[6]報道的4 092 例住院精神病患者3.18%感染率相差不大，略高于綜合醫(yī)院3.89%的感染率[7]。 精神科患者的一般情況及管理的特殊性導致醫(yī)院感染的發(fā)生率較普通病區(qū)高[8]。 精神科住院患者感染率偏高的相關因素主要有：①精神科患者病程、住院時間長，本次抽查患者平均住院日為56 天，最長為17 年。住院時間越長，醫(yī)院交叉感染的機會也就相應增多。②精神病人個人生活、飲食起居、社會功能等方面均有不同程度的損害，有些患者意識不清、個人衛(wèi)生差、存在亂食、自傷等行為，均導致感染的機率增加。③有研究[9]證明精神分裂癥可引起患者機體存在一定程度的體液免疫和細胞免疫功能缺陷，且患者體內糖皮質激素較正常人水平高，從而進一步引起免疫抑制；另外，長期使用抗精神病藥物也可造成機體白細胞下降，免疫力降低。④精神病區(qū)一般采取封閉或者半封閉管理，患者就餐、活動都比較集中，環(huán)境衛(wèi)生等基礎條件相對較差，易發(fā)生交叉感染。

3.2 我院精神科抗菌藥物使用率偏高

我院抗菌藥物使用率13.16%，低于WHO 建議的使用率30%[10]，但高于《2012 年抗菌藥物專項整治活動方案》中規(guī)定的精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不得超過5%的指標。 精神科抗菌藥物使用率偏高的主要原因可能是：①精神科感染率偏高。②精神科以呼吸系統(tǒng)感染為主（59.50%），易發(fā)生交叉感染，臨床預防用藥比例大。③臨床醫(yī)師針對精神病人的特殊性（自身免疫力低，預防感染意識薄弱，感染發(fā)生率高）習慣性預防使用抗菌藥物有關，如：未診斷明確的感染預防使用抗生素、指征不明確（患者不明原因發(fā)熱、血象高、疼痛等）預防性用藥等。④存在不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象。

3.3 我院精神科主要使用的抗菌藥物品種及劑型較合理

由表2 可以看出，我院使用率排名前10 位的抗菌藥物品種主要是青霉素類、頭孢菌素類和喹諾酮類；從品種來看主要選用臨床較為常用、安全、經濟、有效的抗菌藥物，且品種結構較合理；排名前10 位抗菌藥物中，有3 種為口服劑型，這與“輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥”的指導原則相符。

3.4 我院精神科病原體送檢及藥敏試驗情況

病原學檢測和藥敏試驗是合理選用抗菌藥物治療的主要依據，我院精神科使用抗菌藥物患者病原體送檢率為35.51%，其中使用限制級抗菌藥物送檢率為47.33%；雖與《2012 年抗菌藥物專項整治活動方案》要求基本相符。但醫(yī)師根據藥敏試驗選用抗菌藥物的比例仍較低，《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定，臨床使用抗菌藥物必須明確診斷， 明確致病菌， 有針對性地選擇抗菌藥物。 因此，我院需進一步加強管理與教育，提高臨床微生物送檢率，有效降低細菌耐藥率。

3.5 我院精神科抗菌藥物使用合理性評價

調查結果顯示，我院精神科抗菌藥物使用合理率較高，但仍存在許多抗菌藥物不合理使用的情況。

3.6 進一步加強抗菌藥物使用管理的措施

3.6.1 應降低醫(yī)院感染率，從根源上減少抗菌藥物的使用。 針對精神科病區(qū)的特殊性應加強醫(yī)院感染管理工作，做好感染分級與隔離、病床消毒與管理，加強精神疾病患者的生活護理，重視患者個人衛(wèi)生，做好物品消毒，并加強對患者進行感染相關健康教育，減少醫(yī)院相關感染尤其是交叉感染的情況，控制感染的發(fā)生與傳播。

3.6.2 應加強抗菌藥物臨床應用管理，制定精神科抗菌藥物目錄，落實抗菌藥物分級管理制度及處方點評制度，加強對醫(yī)師抗菌藥物使用的監(jiān)管力度。

3.6.3 提高細菌藥敏試驗的送檢比例，對抗菌藥物療效進行追蹤記錄，分析感染病原菌和感染途徑，避免經驗用藥和盲目聯(lián)用情況。

3.6.4 積極開展醫(yī)院感染知識培訓，加強臨床醫(yī)師對致病菌及抗菌藥物的認識和了解，提高臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識和能力，減少經驗用藥。

[1] 肖永紅.我國臨床抗菌藥物合理應用現(xiàn)狀與思考[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（4）：4-9.

[2] 賈丹，褚燕琦，王育琴.臨床藥師與抗菌藥物合理應用[J]. 中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（6）：49-56.

[3] 張金輝，易偉. 600 例精神科住院患者抗菌藥物使用情況調查分析[J]. 中國當代醫(yī)藥，2012，19（12）：155-156.

[4] 衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S]. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32 號.2012-03-05.

[5] 劉軍，虞洪.精神科醫(yī)院感染的臨床調查[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16（1）：44-46.

[6] 吳建杰，王曉珺.精神科醫(yī)院感染相關因素探討與對比分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（6）：647-649.

[7] 朱其鳳，李衛(wèi)光.綜合性教學醫(yī)院感染發(fā)病率與相關因素探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2005，8（10）：864-865.

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[9] 張國林，王希英. 精神分裂癥患者體液免疫功能的變化及意義[J].中華神經精神疾病雜志，2003，29（6）：461-462.

[10] 衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染管理辦法[S]. 中華人民共和國衛(wèi)生部令〔2006〕48 號.2006-07-06.