范志剛 武嘉林 魯程 趙靜 曲園園 趙娟 常曉霞

（1 新疆華世丹藥物研究有限公司，新疆 烏魯木齊830011；2 新疆華世丹藥業(yè)股份有限公司）

輸液治療是一種經(jīng)靜脈輸入大量無菌藥物溶液的藥物治療方法，具有補充營養(yǎng)、維護機體水、電解質(zhì)與酸堿平衡、治療各種疾病的作用，臨床急救中更具有不可替代的重要作用。目前，臨床靜脈輸液方式分為半開放式與全密閉式。 半開放式輸液系統(tǒng)包括無收縮功能的玻璃瓶和塑料瓶，全密閉式輸液系統(tǒng)包括有收縮功能的多層共擠膜軟袋和直立式聚丙烯輸液袋（以下簡稱直立袋）。

為了解直立袋密閉輸液系統(tǒng)在靜脈輸液過程中避免空氣中漂浮微粒與微生物污染的效果，采用分層加隨機抽樣的方法選取南北疆部分醫(yī)療機構(gòu)，包括新疆5 個地區(qū)（州、市）的9 家三甲、二甲醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診輸液室與住院病房進行體外模擬靜脈輸液治療，采集室內(nèi)空氣中漂浮微粒與微生物；采集不同環(huán)境下一定時間內(nèi)直立袋密閉輸液系統(tǒng)與玻璃瓶半開放輸液系統(tǒng)的輸出液，按《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）要求與《中國藥典》[1]進行微粒與微生物測定。

1 儀器與試液

1.1 儀器設備

GWJ-5E 型智能微粒測定儀，天津天河醫(yī)療儀器研制中心；PC-3A 型激光可吸入粉塵連續(xù)測試儀，江蘇省激光研究所有限公司；XK24-006-0058細菌培養(yǎng)箱，上海躍進醫(yī)療器械廠；YJ-875 醫(yī)用凈化工作臺，蘇州凈化設備廠；集菌器，北京牛牛基因技術(shù)有限公司（濾桶，多次用；濾膜，批號：20110506；NS01-75D7 雙聯(lián)導管，批號：20110801）；培養(yǎng)皿，江蘇如皋市天泰玻璃制品有限公司；B3一次性使用輸液器（帶針0.6），武漢市王冠醫(yī)療器械有限公司，批號：20110916；Tr 500 mL 一次性使用塑料轉(zhuǎn)移袋（樣品采集袋，上海輸血技術(shù)有限公司，批號：110914）。

1.2 試劑

5%葡萄糖注射液500 mL（新疆華世丹藥業(yè)股份有限公司，普通玻璃瓶裝，批號：11092504；直立袋裝，批號：11071910），營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基（北京三藥科技開發(fā)公司，批號：110826）。

2 實驗方法

2.1 模擬輸液與標本采集

2.1.1 實驗場所 9 家醫(yī)療機構(gòu)門診輸液室與住院病房的常規(guī)輸液治療環(huán)境。

2.1.2 具體操作 9 家醫(yī)療機構(gòu)共使用500 mL 5%葡萄糖注射液520 瓶，其中實驗組（直立袋）260 瓶，對照組（玻璃瓶）260 瓶。 分別成對掛于離地面2.0 m 高的直立袋輸液、玻璃瓶輸液，按靜脈輸液無菌操作法，依次連接一次性輸液器、輸出液采集袋，經(jīng)輸液管勻速滴入無菌的樣品采集袋內(nèi)，調(diào)節(jié)流量調(diào)節(jié)器控制滴速，時間控制在4 h 內(nèi)。采集結(jié)束立即封閉采集袋，貼簽，標識，2 ～5℃儲存并運輸至我公司檢測場所，48 h 時進行樣品微粒與微生物測定。

2.2 室內(nèi)空氣中漂浮微粒檢測

按GMP 驗證方法，在模擬輸液開始1 h 后，動態(tài)條件下分別在輸液架距地面1.80 m 處，用粉塵測定儀進行10 μm 空氣塵埃粒子測定。

2.3 室內(nèi)空氣中微生物測定

采用沉降法，在模擬輸液開始1 h 后，動態(tài)條件下分別在輸液架距地面0.80 m 處，將含培養(yǎng)基的培養(yǎng)皿暴露于空氣5 min，封閉、送檢測定微生物。

2.4 輸出液微粒檢測

按《中國藥典》（2010 年版）方法用智能微粒測定儀（光阻法）分別檢測同批次5%葡萄糖注射液中10 μm 粒徑的粒子數(shù)，取平均值作為本底值；相同條件下分別測定直立袋與玻璃瓶輸出液10 μm 粒徑的粒子數(shù)并記錄。

2.5 輸出液微生物檢測

按《中國藥典》方法，每瓶輸出液樣品各吸取2 份，每份100 mL，采用膜過濾法進行無菌操作，培養(yǎng)皿放置培養(yǎng)箱（30 ～35℃）進行細菌培養(yǎng)，72 h 后，進行菌落計數(shù)。

2.6 測定數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理。 采用正態(tài)概率檢驗法進行數(shù)據(jù)正態(tài)性分布檢驗[2]；定量數(shù)據(jù)組間比較分析采用團體t檢驗；室內(nèi)空氣微粒與輸出液微粒相關(guān)性分析采用最小二乘法進行線性相關(guān)分析；室內(nèi)空氣污染程度與輸出液微生物相關(guān)性分析采用Spearman 序差等級秩相關(guān)分析法[3]。

3 結(jié)果

3.1 輸出液微粒分布與組間比較

3.1.1 輸出液中直立袋輸出液微粒分布與玻璃瓶輸出液微粒分布 均為正態(tài)分布，結(jié)果見圖1，2。

圖1 直立袋輸出液微粒正態(tài)性檢驗

圖2 玻璃瓶輸出液微粒正態(tài)性檢驗

3.1.2 兩組輸出液中微粒數(shù)與微生物數(shù) 分別經(jīng)t檢驗，有極顯著性差別（P＜0.001），見表1。

表1 輸出液中微粒數(shù)與微生物數(shù)比較

3.2 室內(nèi)空氣微粒和微生物對輸出液污染的影響

3.2.1 室內(nèi)空氣微粒數(shù)對玻璃瓶半開放系統(tǒng)和直立袋密閉系統(tǒng)輸出液的影響 相關(guān)性分析結(jié)果顯示室內(nèi)空氣微粒數(shù)對玻璃瓶半開放系統(tǒng)輸出液微粒數(shù)有顯著影響，并呈正相關(guān)（Y＝8.327E－4＋15.7，r＝0.964，P＜0.001）。直立袋 輸 出 液 不 受室內(nèi)空氣微粒數(shù)影響， 無相關(guān)性 （Y＝－1.014E－5＋15.0，r＝－0.017，P＞0.5），見表2。

表2 室內(nèi)空氣微粒與輸出液中微粒相關(guān)性分析（x ± s）

3.2.2 室內(nèi)微生物數(shù)對玻璃瓶半開放系統(tǒng)和直立袋密閉系統(tǒng)輸出液的影響 Spearman 序差等級秩相關(guān)分析顯示，室內(nèi)空氣中微生物數(shù)對玻璃瓶半開放系統(tǒng)輸出液中微生物數(shù)有顯著影響，并呈正相關(guān)（r＝0.717，P＜0.01）。直立袋輸出液微生物不受室內(nèi)空氣污染程度影響，無相關(guān)性（r＝0.200，P＞0.25），見表3。

4 結(jié)論

室內(nèi)空氣微粒數(shù)的多少對玻璃瓶半開放系統(tǒng)輸出液微粒影響顯著，而對直立袋密閉系統(tǒng)輸出液微粒無顯著影響。 室內(nèi)空氣微生物多少對玻璃瓶半開放系統(tǒng)輸出液微生物有較大影響，而對直立袋密閉系統(tǒng)輸出液微生物無顯著影響。 可知直立袋密閉輸液系統(tǒng)可有效避免室內(nèi)空氣污染。

5 討論

5.1 隨著科學技術(shù)的發(fā)展和生產(chǎn)工藝的改進，大輸液產(chǎn)品在生產(chǎn)、儲存和運送過程中出現(xiàn)污染而引發(fā)感染等爆發(fā)流行的機會已越來越少，但在臨床使用中出現(xiàn)污染繼而引發(fā)臨床輸液反應并不少見，臨床輸液過程的不安全因素已受到廣泛關(guān)注。

表3 室內(nèi)空氣微生物與輸出液中微生物相關(guān)性分析

5.2 迄今在我國許多地區(qū)仍廣泛使用的瓶裝半開放輸液系統(tǒng)，由于原理上固有的缺陷，存在著臨床輸液污染的嚴重隱患，已成為威脅患者生命安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 瓶裝半開放輸液需要有一個進氣通道使環(huán)境中的氣體持續(xù)進入輸液瓶內(nèi)，以利于瓶內(nèi)的液體順暢地流入人體血管，每輸注500 mL的注射液需要有500 mL 的環(huán)境空氣進入輸液瓶內(nèi)。 按醫(yī)療環(huán)境中空氣細菌含量500 個/m3估算，500 mL 空氣的細菌含量約為0.25 個，理論上每輸液4 次就會有1 個細菌進入輸液中。 而醫(yī)療環(huán)境中空氣懸浮微粒污染則更為嚴重，對瓶裝半開放輸液影響顯著[4]，使瓶中液體不溶性微粒數(shù)量超出國家標準，嚴重危害人體健康。

5.3 本研究中直立袋輸液實驗組與玻璃瓶輸液陽性對照組的本底值均偏高，主要原因為：①膠塞粉末脫落；②一次性輸液器與一次性轉(zhuǎn)移袋殘留微粒；③實驗室檢驗測定操作引入的微粒與微生物污染等。多種因素疊加，致使實驗組與對照組本底值偏高。

5.4 一次性輸液器進氣管上添加濾過膜后，是否可阻止環(huán)境空氣微生物與懸浮微粒進入輸液瓶內(nèi)，有學者[5]的研究證明濾器的作用十分有限。 帶過濾膜的半開放式輸液污染率為10.6%，而剪掉過濾膜組為12.4%，兩組無明顯差別。這可能是由于過濾膜空隙較大，僅能阻擋較大的塵埃顆粒，而對眾多黏附細菌的細微粒子則無能為力。

5.5 密閉輸液系統(tǒng)與人體血管形成一個完全密閉的通路，在輸液過程中不需要使用通氣管路，隔絕了液體與空氣的接觸，從而避免了輸液被空氣污染的危險。 不同輸液容器的污染率檢測結(jié)果顯示140 例被檢測的瓶裝輸液中有18 例 （12.9%）污染，而144 例密閉輸液系統(tǒng)僅1 例（0.7%）污染[6]。本研究結(jié)果顯示，半開放式瓶裝輸液污染同臨床治療環(huán)境空氣微粒與微生物濃度存在正相關(guān)，即空氣微粒與微生物濃度越高，出現(xiàn)輸液污染就越多，進一步證明臨床輸液污染主要來自空氣中的懸浮微粒與微生物，而直立袋密閉輸液可有效避免空氣中懸浮微粒與微生物的污染。

目前臨床輸液條件下以空氣污染為較難控制且常被忽視，本研究結(jié)果證實半開放式的輸液系統(tǒng)容易受空氣中懸浮微粒與微生物的污染，添加過濾膜效果十分有限，而全密閉式的輸液系統(tǒng)則可有效避免污染。玻璃瓶雖然吸附性很小，但存在回流空氣污染、細縫破損難檢出等問題。全密閉直立袋輸液，具有化學性能穩(wěn)定、氣體透過性低、重量輕、強度高，便于貯存及搬運，以及其在輸液過程中能有效避免空氣污染的特點，是傳統(tǒng)瓶裝輸液較理想的替代產(chǎn)品，值得臨床積極推廣使用。

致謝： 感謝在此項研究工作中給予大力支持的單位與專家：喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院院長鄒小廣主任藥師，塔城地區(qū)人民醫(yī)院質(zhì)量管理科主任馬新民主任藥師， 和田地區(qū)人民醫(yī)院護理部主任吾爾也提·阿布拉主任護師，新疆生產(chǎn)建設兵團農(nóng)一師醫(yī)院藥劑科主任王志強主任藥師， 蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院門診部主任葛宣主任醫(yī)師， 血液內(nèi)分泌科主任劉耀輝教授等！

[1] 國家藥典委員會. 中華人民共和國藥典（2010 年版）二部[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010.

[2] 范志剛，范志強，張亞軍. 計數(shù)器程序設計及其在醫(yī)藥學中的應用[M]. 烏魯木齊：新疆大學出版社，1993：118.

[3] 劉輝，傅新民，鄧正林，等. 統(tǒng)計學[M]. 北京:中國社會科學出版社，2010：225.

[4] 秦秀麗，商月娥，徐今寧，等. 臨床治療中減少輸液微粒污染的研究[J]. 護士進修雜志，2007，22（13）：1159-1160.

[5] 胡必杰, 高曉東, 周春妹，等. Baxter 全密閉軟袋與普通瓶裝輸液在模擬輸液中細菌污染的多中心比較研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15（5）：497-500.

[6] 胡必杰，高曉東，周春妹. 瓶裝與全封閉軟袋輸液系統(tǒng)在模擬輸液中細菌污染率的比較[J]. 上海護理，2004，4（1）：55.