徐敢

（國家食品藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心，北京100044）

2009 年4 月5 日，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6 號(hào)）發(fā)布，標(biāo)志新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式展開。新醫(yī)改將公立醫(yī)院改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一，并將改革重點(diǎn)直指公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”頑疾，決定推進(jìn)醫(yī)藥分開，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。但是醫(yī)藥分開改革，涉及面大，影響廣泛，容易觸及多方利益格局的調(diào)整，需要頂層設(shè)計(jì)、綜合評(píng)價(jià)、科學(xué)推進(jìn)。

1 以藥補(bǔ)醫(yī)、醫(yī)藥分開和解決看病貴問題的關(guān)系分析

近些年，公眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的可承受性與“看病貴、用藥貴”之間的矛盾非常突出，老百姓對(duì)解決“看病貴”問題的呼聲特別強(qiáng)烈。造成“看病貴、用藥貴”的原因有很多，其中“以藥補(bǔ)醫(yī)”廣受詬病而長期存在。

我國公立醫(yī)院運(yùn)行中，由于公共財(cái)政投入的嚴(yán)重不足，公立醫(yī)院采取收取藥品加成這樣一個(gè)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策。 客觀地說，這一機(jī)制在歷史上發(fā)揮了彌補(bǔ)政府投入不足、保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的積極作用。 但是總體而言，“以藥補(bǔ)醫(yī)”這種做法客觀上助長了醫(yī)院的趨利傾向，導(dǎo)致了目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和發(fā)展嚴(yán)重依賴藥品收入，導(dǎo)致開大處方、多用藥、用貴藥現(xiàn)象的發(fā)生，加重了人民群眾看病就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。既然“以藥補(bǔ)醫(yī)”表現(xiàn)出嚴(yán)重的弊病，需要堅(jiān)決進(jìn)行改革。 改革辦法主要是要切斷藥品購銷與醫(yī)院、 醫(yī)生收入之間的聯(lián)系。 2009 年發(fā)布的中發(fā)〔2009〕6 號(hào)意見以及隨后發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》等醫(yī)改配套文件都明確提出改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的主要路徑，就是推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。 對(duì)公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，將采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。

根據(jù)衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點(diǎn)協(xié)調(diào)工作小組辦公室發(fā)布的信息通報(bào)，我國自取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制改革試點(diǎn)以來，醫(yī)藥分開改革政策已得到了多方認(rèn)可。 到2012 年底，全國已經(jīng)有600 多家縣醫(yī)院取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。 不少地方醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)初見成效，并進(jìn)入深入推進(jìn)階段[1]。

2 醫(yī)藥分開改革對(duì)醫(yī)院藥品供需均衡影響模型的構(gòu)建和分析

筆者真切期望以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的公立醫(yī)院改革能取得如期效果，實(shí)實(shí)在在地為緩解看病貴問題起到關(guān)鍵作用。為了更直觀、客觀和綜合反映醫(yī)藥分開與“看病貴”的關(guān)系，理性直觀評(píng)價(jià)醫(yī)藥分開是否能夠切實(shí)解決看病貴的問題，接下來通過建立醫(yī)藥分開改革對(duì)醫(yī)院藥品供需均衡影響的模型來綜合分析。

2.1 藥品供需均衡模型理論分析和假設(shè)

目前我國80%以上的藥品是通過醫(yī)院銷售的，醫(yī)院購藥是當(dāng)前我國藥品銷售的主渠道。在這個(gè)主渠道中，醫(yī)院在藥品市場上類似扮演著購銷轉(zhuǎn)手交易經(jīng)營的角色[2]。 一方面，醫(yī)院向藥品供應(yīng)商（包括藥品生產(chǎn)商、進(jìn)口商、批發(fā)商等）大量采購藥品，醫(yī)院和藥品供給商之間的交易可視為一種藥品批發(fā)市場交易；另一方面，醫(yī)院又將采購的藥品以一定比例的藥品加成溢價(jià)再轉(zhuǎn)手銷售給患者，醫(yī)院從中收取加成利益或者賺取銷售利潤，醫(yī)院與患者之間的交易可視為一種藥品零售市場交易[3]。 利用這兩個(gè)市場特殊的關(guān)系，采用微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)理論構(gòu)建醫(yī)藥分開改革對(duì)醫(yī)院藥品供需均衡影響的模型，分析醫(yī)院在這兩個(gè)市場均衡時(shí)的狀態(tài)。

為了簡化模型和分析，首先需要將醫(yī)藥分開后的醫(yī)院和醫(yī)師行為假定為一個(gè)完全理想的情況。在醫(yī)藥完全分開之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師的醫(yī)療活動(dòng)在經(jīng)濟(jì)上與藥房和藥品銷售活動(dòng)完全分開，醫(yī)師的處方權(quán)和藥師調(diào)劑權(quán)完全獨(dú)立，醫(yī)院和醫(yī)師完全失去誘導(dǎo)藥品需求的動(dòng)力。同時(shí)，處方也具有充分釋出的自由，患者能夠自由選擇藥品調(diào)劑的地點(diǎn)，藥品零售市場是一個(gè)完全競爭的市場。

另外，針對(duì)藥品市場特征，根據(jù)微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本理論，還需要對(duì)構(gòu)建模型假定如下假設(shè)條件：

①假定市場參與主體，如醫(yī)院、醫(yī)師、藥師、藥品供應(yīng)商、藥品銷售商、患者都是理性經(jīng)濟(jì)人。

②藥品市場和患者就醫(yī)用藥行為不受社會(huì)福利和社保政策的影響。

③作為個(gè)藥，藥品的需求價(jià)格彈性會(huì)有很大差異，但從社會(huì)整體而言，藥品是人類生存和發(fā)展不可或缺的，目前看來還沒有其他商品能夠替代。藥品作為生活必需品， 其價(jià)格彈性系數(shù)（事實(shí)上，國外實(shí)證研究顯示，藥品的需求價(jià)格彈性絕對(duì)值確實(shí)也是小于1[4-5]）。

④將藥品單位價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)化為1。

2.2 醫(yī)院和藥品供應(yīng)商之間的批發(fā)市場供需均衡模型

2.2.1 藥品供應(yīng)商的供給曲線 藥品生產(chǎn)出來主要是通過醫(yī)院使用，藥品供應(yīng)商包括藥品生產(chǎn)商、進(jìn)口商、批發(fā)商等?，F(xiàn)假定藥品供應(yīng)商供應(yīng)給醫(yī)院的供給曲線為

其中，對(duì)一般藥品而言，在絕大多數(shù)情況下，藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品供給量和藥品價(jià)格之間成正比，即P′S＞0。 同時(shí)，藥品的開發(fā)和生產(chǎn)都需要龐大的研發(fā)和生產(chǎn)資金，故PS（0）＞0。

2.2.2 醫(yī)藥不分開情況下的醫(yī)院藥品需求曲線 醫(yī)藥不分開的情況下，醫(yī)院的藥品需求量可由下面的公式來推導(dǎo)[2]。

設(shè)定患者的合理需求為Qd，藥品的相對(duì)價(jià)格為P。 對(duì)患者而言，大多數(shù)藥品的Q′d＜0。 醫(yī)院為了獲取足夠的利潤，用于醫(yī)院經(jīng)營和職工福利，不可避免地可能會(huì)利用信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者使用比實(shí)際更多的藥品需求[6]。 設(shè)定醫(yī)藥不分開情況下的醫(yī)院藥品需求為Q1。 醫(yī)院在銷售藥品給患者的時(shí)候，獲取的利潤π 的表達(dá)式為

在既定的藥品合理需求Qd下，將π 對(duì)P求導(dǎo)，并令π′= 0，式（2）可轉(zhuǎn)化為：

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，藥品的需求彈性Ed=PQ′1/Q1，并且－1＜Ed＜0，為了比較方便，將Ed取絕對(duì)值，負(fù)的需求彈性用－Ed表示。 代入式（3）可得

2.2.3 醫(yī)藥分開情況下的醫(yī)院藥品需求曲線 醫(yī)藥分開后， 醫(yī)院和醫(yī)師失去了不斷誘導(dǎo)患者額外使用藥品的動(dòng)力， 藥品供給市場近似完全競爭市場。 此時(shí)，在不考慮其他因素（如社保政策）的影響下，醫(yī)院的需求也就近似等于患者的需求。設(shè)定醫(yī)藥分開的情況下醫(yī)院藥品需求為Q2。 由于此時(shí)醫(yī)院在銷售藥品時(shí)，所獲取的利潤π= 0。 根據(jù)式（2），可知

2.2.4 藥品批發(fā)市場均衡分析 對(duì)比式（4）和（5），可知在醫(yī)藥分開的情況下藥品需求曲線應(yīng)在醫(yī)藥不分情況下藥品需求曲線的下方，兩者之間的垂直距離為藥品的彈性系數(shù)Ed。 將上面的情況集中畫圖，可以得出醫(yī)院和藥品供應(yīng)商之間的供需均衡圖（見圖1），D1線是醫(yī)藥沒有分開情況下醫(yī)院藥品需求曲線，D2線是醫(yī)藥分開情況下的醫(yī)院藥品需求曲線。S線是藥品供應(yīng)商的供給曲線。D1線、D2線與S線分別相交于點(diǎn)E1、E2。

圖1 醫(yī)院和藥品供應(yīng)商之間的供需均衡

對(duì)比分析醫(yī)藥分開前，醫(yī)藥分開之后，藥品均衡數(shù)量下降了Q1Q2，藥品均衡價(jià)格下降了P1P2，消費(fèi)藥品總費(fèi)用減少可表示為（Q1Q2E1E2＋E1E2P1P2）。在這減少的總費(fèi)用中，一部分（即E1E2P1P2）原本是被醫(yī)院、藥品供應(yīng)商所獲取的剩余。 其余部分（即四邊形Q1Q2E1E2）是真正浪費(fèi)掉的社會(huì)資源，具體體現(xiàn)為不合理用藥，如不對(duì)證用藥、超適應(yīng)證用藥、超療程用藥、超劑量用藥，等等。 醫(yī)藥分開的有效實(shí)施，在醫(yī)院和藥品供應(yīng)商之間的藥品批發(fā)市場上，能夠降低藥品的價(jià)格、數(shù)量以及減少藥品的無為消耗，整個(gè)社會(huì)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療用藥的相對(duì)公平與效率。

2.3 醫(yī)院和患者之間的藥品零售市場供需均衡模型

2.3.1 患者用藥需求曲線 設(shè)患者的合理需求為Qd。作為理性經(jīng)濟(jì)人的藥品消費(fèi)者，患者藥品需求量和藥品價(jià)格之間成反比，即Q′d＜0。

2.3.2 醫(yī)藥不分開情況下的醫(yī)院藥品供給曲線 醫(yī)院的藥品供給曲線可由下面的公式來推導(dǎo)。

設(shè)醫(yī)藥不分開時(shí)醫(yī)院藥品供給曲線為p1=f（q）。根據(jù)2.2 中式（1），藥品供應(yīng)商供應(yīng)給醫(yī)院的曲線為PS=f（Q）。醫(yī)院在零售市場上銷售藥品時(shí)，獲取的利潤π 的表達(dá)式為

在既定的PS下，將π 對(duì)q求導(dǎo)，并令π′= 0，式（6）可轉(zhuǎn)換為

對(duì)于藥品，其供給彈性

將式（8）代入式（7），可得

2.3.3 醫(yī)藥分開情況下的醫(yī)院藥品供給曲線 設(shè)醫(yī)藥分開情況下醫(yī)院藥品供給曲線為p2=f（q）。 醫(yī)藥分開后，打破了原來的利益共同體的狀況，取消了醫(yī)院藥品的藥價(jià)差，在社會(huì)上藥品零售企業(yè)足夠多或者處方調(diào)劑場所選擇自由的情況下，藥品供應(yīng)市場近似完全競爭市場。 醫(yī)院和醫(yī)師也就失去了患者用藥需求的動(dòng)力，從而保證醫(yī)患雙方的藥品市場交易相對(duì)充分有效。因而對(duì)醫(yī)院來說，銷售藥品所獲取的利潤π=0，由式（6）可導(dǎo)出醫(yī)院藥品供給曲線為

2.3.4 藥品零售市場均衡分析 由于p′1＞0，藥品作為生活必需品，藥品的供給彈性ES＞0。 對(duì)比分析式（9）和（10），可知式（9）中，p1=PS/（1＋ES）＜PS = p2。由此可知，醫(yī)藥分開后醫(yī)院的藥品供給曲線在醫(yī)藥不分開情況的上方，兩者之間的垂直距離為ES。

將上面的分析情況用圖來表示，具體見圖2。其中D線是患者的藥品需求曲線，S1線是醫(yī)藥不分開情況下的醫(yī)院藥品供給曲線[對(duì)應(yīng)式（9）]，S2線是醫(yī)藥分開情況下醫(yī)院藥品供給曲線[對(duì)應(yīng)式（10）]。

圖2 醫(yī)院和患者之間的藥品供需均衡

對(duì)比分析，在該零售市場上，相比醫(yī)藥分開前，醫(yī)藥分開后藥品均衡價(jià)格上升了p1p2，而藥品供給量下降了q1q2。 對(duì)供應(yīng)彈性ES＜1 的藥品，根據(jù)微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)格彈性經(jīng)典理論，op1f1q1＞op2f2q2。 即在藥品分開后，在該零售市場上，藥品消費(fèi)總量上也是減少了， 整體上患者的藥品消費(fèi)總支出也是減少了?；颊咴谟盟幭M(fèi)支出實(shí)現(xiàn)了相對(duì)公平與節(jié)約。

2.4 醫(yī)院在醫(yī)藥分開前后的市場均衡綜合分析

醫(yī)院在上面的兩個(gè)市場上充當(dāng)不同的角色，對(duì)患者用藥行為和藥品消費(fèi)產(chǎn)生不同的影響。 將兩個(gè)市場均衡綜合對(duì)比分析，可以總體分析醫(yī)藥分開對(duì)醫(yī)院的影響效果。

通過上文分析和具體表達(dá)式比較可知，圖1中D2線和圖2中D線都表達(dá)為Q=Qd，圖1 中S線 與 圖2 中S2線都表達(dá)為P=PS。 將圖1和圖2以相同坐標(biāo)比例畫圖并進(jìn)行重疊，可知D2線和D線、S2線和S線重合，具體如圖3 所示。

圖3 醫(yī)院藥品市場整體供需均衡

其中，D1線表示的需求曲線為Q1=Qd/（1－Ed）；D2線表示的需求曲線Q2=Qd；S1線表示的供給曲線為p1=PS/（1＋1/ES）；S2線表示的供給曲線為p2=PS。D1線與S1線相交于點(diǎn)F，對(duì)應(yīng)價(jià)格和數(shù)量分別為PF、QF；D1線與S2線相交于E1點(diǎn)，對(duì)應(yīng)的價(jià)格和數(shù)量分別為P1、Q1。D2線與S1線分別相交于點(diǎn)f1，對(duì)應(yīng)價(jià)格和數(shù)量分別為p1、q1；D2線與S2線相交于f2點(diǎn)， 該點(diǎn)與圖2 中的f2點(diǎn)重合，對(duì)應(yīng)的價(jià)格和數(shù)量分別為p2、q2。p2與圖1 中的P2重合；q2與圖1 中的Q2重合。F點(diǎn)表示醫(yī)院在醫(yī)藥沒有分開情況下的供需均衡點(diǎn)，E2和f2點(diǎn)表示為醫(yī)院在醫(yī)藥分開情況下的供需均衡點(diǎn)。

就醫(yī)院的藥品購銷行為，比較點(diǎn)F和點(diǎn)E2（或f2點(diǎn)），可以從總體上分析出醫(yī)藥分開前后藥品供需均衡情況。由圖3 可以清楚，兩點(diǎn)是在對(duì)角位置上，醫(yī)藥分開之后，藥品的均衡價(jià)格PS/（1＋1/ES）變?yōu)镻S。 也就是說，在醫(yī)藥分開之后，沒有對(duì)市場價(jià)格進(jìn)行行政干預(yù)的情況下，藥品均衡價(jià)格并不如預(yù)想的那樣下降了，反而會(huì)上升。 隨著具體藥品的彈性系數(shù)的不同，幅度會(huì)有所不同。但是均衡藥品消費(fèi)數(shù)量是明顯下降（下降了QFQ2）。 根據(jù)微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)格彈性經(jīng)典理論，對(duì)的藥品，OQ1E1P1＜OPFFQF，同時(shí)根據(jù)圖可知，OQ2E2P2＜OQ1E1P1，所以O(shè)Q2E2P2＜OPFFQF。 即醫(yī)藥分開后，醫(yī)院的均衡藥品總收入（也等于患者的藥品消費(fèi)總支出）是明顯減少了，同時(shí)整個(gè)社會(huì)藥物資源也能得到明顯節(jié)約。 可以說醫(yī)藥市場得到了更有效的資源配置，更有利于患者的安全合理的用藥需求，但醫(yī)院的藥品收入也是明顯下降了。

3 醫(yī)療保障制度對(duì)市場供需均衡模型的影響和分析

上面討論的是藥品市場和患者就醫(yī)用藥行為不受社會(huì)福利和社保政策影響的情況。 全面深化醫(yī)改，主要任務(wù)之一就是要完善基本醫(yī)療保障體系，逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保的全覆蓋。有醫(yī)療保障制度因素的參與，醫(yī)藥分開前后的藥品市場供需均衡模型將有所變化。

3.1 醫(yī)療保障因素參與下醫(yī)院藥品供需均衡模型構(gòu)建

在沒有醫(yī)療保障因素影響時(shí)，患者的合理需求為Qd。 在醫(yī)療保障制度因素參與之后，患者的合理需求變?yōu)棣肣d，即患者用藥需求曲線為QI= γQd，其中γ≥1；患者購藥時(shí)支付的相對(duì)藥品價(jià)格從原先的P變成Pm*P，其中0＜Pm≤1，而藥品銷售的相對(duì)價(jià)格仍然為P。 設(shè)定醫(yī)藥不分開情況下的醫(yī)院藥品需求為QI1。 根據(jù)醫(yī)藥不分開時(shí)的藥品需求曲線推理過程和方法，可以得出醫(yī)院藥品需求曲線為QI1=γQd/（1－EdI），其中藥品的需求彈性EdI＜0。

醫(yī)藥分開情況下，醫(yī)院的藥品需求近似等于患者的需求。 設(shè)定醫(yī)藥分開的情況下醫(yī)院藥品需求為QI2，則QI2= γQd。 因?yàn)獒t(yī)療保障制度不會(huì)直接影響藥品供應(yīng)商供給醫(yī)院的行為和醫(yī)院藥品供給行為， 藥品供應(yīng)商供應(yīng)給醫(yī)院的曲線仍接近為PS=f（Q）。 設(shè)醫(yī)藥不分開情況下醫(yī)院藥品供給曲線為pi1=f（q）。 根據(jù)上述的醫(yī)藥分開前醫(yī)院藥品供應(yīng)曲線的推理過程和方法，可以得出醫(yī)藥不分開時(shí)的藥品供給曲線為pi1=PS/（1＋1/ES i），其中ESi為藥品的供給彈性。 根據(jù)上述的醫(yī)藥分開后醫(yī)院藥品供給曲線的推理過程和方法，可知為醫(yī)藥分開后的醫(yī)院藥品的供給曲線為pi2=PS。

3.2 醫(yī)療保障因素參與下醫(yī)院藥品供需均衡綜合分析

通過3.1 中分析，醫(yī)療保障因素參與下醫(yī)院藥品供需均衡可用圖4 表示。

圖4 醫(yī)療保障政策引起需求曲線變動(dòng)

其中，DI1線表示的醫(yī)藥分開前的醫(yī)院藥品需求曲線，表示為QI1= γQd/（1－EdI）；DI2線表示醫(yī)藥分開后的醫(yī)院藥品需求曲線，表示為QI2= γQd；SI1線表示醫(yī)藥分開前的醫(yī)院藥品供給曲線， 表示為pi1=PS/（1＋1/ESi）；SI2線表示醫(yī)藥分開后的醫(yī)院藥品的供給曲線，表示為PI2=PS。 將其分別與圖3中各曲線比較可知：由于加入醫(yī)療保障因素，患者的負(fù)擔(dān)得以降低，并且在醫(yī)療保障制度的“道德風(fēng)險(xiǎn)”的作用下，患者的就診次數(shù)將會(huì)增加，用藥的頻率和數(shù)量也會(huì)增多，同時(shí)醫(yī)療保障制度政策會(huì)降低藥品的邊際成本，使藥品的需求量大于無醫(yī)保介入時(shí)的需求量，使藥品的需求曲線外移，差距反映醫(yī)保所誘發(fā)的藥品需求（表示為γ）。 但不會(huì)直接影響供應(yīng)曲線。 整個(gè)市場的均衡狀態(tài)與沒有醫(yī)療保障制度作用下的市場均衡相似，醫(yī)藥分開同樣會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的均衡藥品總收入（即患者的藥品消費(fèi)總支出）是明顯減少了，整個(gè)社會(huì)藥物資源得到明顯節(jié)約，更有利于患者的安全合理的用藥需求。 醫(yī)療保險(xiǎn)政策作用下，醫(yī)藥分開作用和效果將更為明顯。

4 醫(yī)藥分開與解決看病貴問題的綜合分析

4.1 模型適用范圍

“醫(yī)藥分開” 的理想狀態(tài)不可能是一蹴而就，而是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷追求和完善的方向。從上述模型分析，可以印證推行醫(yī)藥分開會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的均衡藥品總收入（即患者的藥品消費(fèi)總支出）明顯減少，有效緩解患者看病貴的問題。 我們承認(rèn)，現(xiàn)實(shí)中取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”等醫(yī)藥分開政策的實(shí)際執(zhí)行情況和結(jié)果可能并不完全符合上述模型的分析，會(huì)有一些偏差，但也不能否認(rèn)，現(xiàn)在的改革是不斷地向醫(yī)藥分開模型假設(shè)條件的接近，只是程度不一，角度不同。 醫(yī)藥分開改革能夠帶來的制度效果和本身蘊(yùn)含的價(jià)值還有待歷史驗(yàn)證，不是一個(gè)模型所能窮盡和厘清，構(gòu)建模型可以為相關(guān)決策者客觀和綜合分析提供一個(gè)科學(xué)工具和分析方法。綜合評(píng)價(jià)，本模型和相應(yīng)分析方法能夠較好適用和解釋醫(yī)藥分開政策及措施的執(zhí)行效果和趨勢(shì)。

4.2 醫(yī)藥分開與醫(yī)藥費(fèi)用關(guān)系

通過以上對(duì)模型的分析可知，在實(shí)行醫(yī)藥分開后，患者的藥品均衡消費(fèi)數(shù)量明顯下降（如圖3中的QFQ2），同時(shí)藥品均衡費(fèi)用有較大程度地下降（可表示為圖3 中的P1P2Q2QFE1F所圍成的區(qū)域面積），即明顯減少患者藥品消費(fèi)支出總額，整個(gè)社會(huì)藥物資源也能得到明顯節(jié)約，客觀上達(dá)到了藥品的合理使用。 不過藥品均衡價(jià)格并不如很多人預(yù)想的那樣明顯下降了，反而可能上升。 在醫(yī)藥分開之后，切斷了藥品購銷與醫(yī)院、 醫(yī)師收入之間的聯(lián)系，藥品使用更加合理，醫(yī)院采購藥品也不會(huì)過重考慮贏利， 而會(huì)更加重視對(duì)療效和價(jià)格進(jìn)行綜合評(píng)估，藥品也不會(huì)因?yàn)榻祪r(jià)和招標(biāo)就從醫(yī)院的處方、藥店柜臺(tái)和醫(yī)藥企業(yè)的供貨單上消失了，理想的結(jié)果是能夠達(dá)到因病施治、合理用藥，只要是療效好，醫(yī)師不會(huì)因?yàn)閮r(jià)格低而不使用，生產(chǎn)企業(yè)因?yàn)檫€有合理利潤，在市場需求足夠大的情況下，市場供應(yīng)也能充分。 也就是說，醫(yī)藥分開能直接產(chǎn)生使醫(yī)院使用的藥品均衡數(shù)量下降的效果，有效制約醫(yī)師開大處方、濫用藥現(xiàn)象。 但是制約藥品價(jià)格虛高不是直接產(chǎn)生的效果，而是在醫(yī)藥分開政策的作用下，使藥品降價(jià)政策和藥品招標(biāo)政策不會(huì)直接受到醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的抵制力量，使藥品價(jià)格行政干預(yù)能夠發(fā)揮更佳效果，從而保證患者得到最終實(shí)際實(shí)惠。 二者綜合結(jié)果，使藥品價(jià)格下降，藥品濫用和大處方現(xiàn)象明顯減少，從而較好地解決看病貴的問題。

4.3 醫(yī)藥分開與補(bǔ)償機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制改革協(xié)調(diào)推進(jìn)

醫(yī)藥分開明顯減少了患者藥品消費(fèi)支出總額，整個(gè)社會(huì)藥物資源也能得到明顯節(jié)約，是一件極大的好事。 不過，從醫(yī)院角度分析，醫(yī)院從藥品中獲得的均衡收益是大大減少了。 為保證醫(yī)院的正常支出和發(fā)展，容易誘發(fā)兩個(gè)新的風(fēng)險(xiǎn)：第一，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在對(duì)突高的掛號(hào)費(fèi)和高額診療費(fèi)的擔(dān)憂下，患者小病小痛可能不敢就診了，小病容易滋生延誤成大病。第二，醫(yī)院治療手段和要素包括藥品和非藥品，在對(duì)分開之后，醫(yī)師對(duì)過度使用藥品的偏好減少，但有可能誘發(fā)使用其他非藥品因素。 根據(jù)衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點(diǎn)協(xié)調(diào)工作小組辦公室信息通報(bào)，四川省南充市營山縣醫(yī)改辦隨機(jī)選擇了5 個(gè)病例進(jìn)行了對(duì)比，取消藥品加成后，藥品費(fèi)用下降了13.3%，治療費(fèi)增長了9.7%，醫(yī)療總費(fèi)用下降了3.8%，讓群眾能夠直接地感受到新醫(yī)改帶來的“看得見、摸得著”的好處[7]。 從這一組數(shù)據(jù)看出，取消藥品加成之后，藥品費(fèi)用下降和治療費(fèi)增長是伴生出現(xiàn)，只是目前表現(xiàn)出藥品費(fèi)用下降幅度大于治療費(fèi)增長。 但是要保證這兩者變化幅度不會(huì)顛倒過來，保證醫(yī)藥分開改革順利實(shí)施和實(shí)現(xiàn)效果，應(yīng)將醫(yī)藥分開作為系統(tǒng)改革的關(guān)鍵措施，與完善的補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療保障制度以及醫(yī)師激勵(lì)機(jī)制等配套制度結(jié)合，保證改革成效和可持續(xù)。

4.4 注重患者利益平衡

我國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，已經(jīng)很好地注意到模型分析所反映出來的問題。目前，在各試點(diǎn)地區(qū)，在取消以藥補(bǔ)醫(yī)的同時(shí)，已經(jīng)探索建立了多渠道補(bǔ)償方式。 但現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)藥分開和補(bǔ)償機(jī)制的效果評(píng)價(jià)，更多強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展機(jī)制，以及通過合理調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格，保持和激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性，而較少評(píng)價(jià)和關(guān)注對(duì)患者行為影響。 在醫(yī)藥分開改革中，不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)藥品總費(fèi)用可能下降，就過度宣傳醫(yī)藥分開解決就醫(yī)貴的試點(diǎn)效果和示范作用，而應(yīng)更注重患者利益保護(hù)，應(yīng)時(shí)刻警惕改革對(duì)患者就醫(yī)用藥行為的可能影響。首先，在宣傳和評(píng)價(jià)取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制效果的同時(shí)，不能忽略政策對(duì)患者就醫(yī)用藥行為的研究，保證患者不會(huì)因?yàn)閾?dān)心付不起診療費(fèi)而延誤基礎(chǔ)疾病的診斷和治療，貽誤健康恢復(fù)的最佳治療時(shí)機(jī)；其次，簡單的醫(yī)藥分開與切實(shí)提高藥品使用和治療品質(zhì)并沒有必然的聯(lián)系，因此，還需要建立醫(yī)務(wù)人員用藥的監(jiān)督和指導(dǎo)機(jī)制，從而保證藥品使用合理、安全，切實(shí)有效減輕公眾藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

[1] 衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點(diǎn)協(xié)調(diào)工作小組辦公室. 衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革簡報(bào)第275期 [EB/OL].（2012-12-20）[2013-04-06].http：//www.moh.g ov.cn/mohylfwjgs/s10006/201212/8c80a94e 39d040e7bedecd4341a34d79.shtml.

[2] 譚令蒂，洪乙禎，謝晵瑞. 論藥價(jià)差[C/OL]. [2013-04-06]. http://econpapers.repec.org/paper/sinwpaper/05-a005.htm.

[3] 舍曼·富蘭德，艾倫古·德曼，邁倫·斯坦諾著，等. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]. 北京：中國人民大學(xué)出版社，2004：218-219.

[4] Berndt ER，Bui L,Reiley DR, et al. Information, marketing, and pricing in the U.S.antiulcer drug market [J].Am Econ Rev，1995，85（2）：100-105.

[5] O'Brien B. The effect of patient charges on the utilization prescription medicines[J]. J Health Econ，1989，8（1）：109-132.

[6] 李敬偉. 從“醫(yī)藥分開”談?dòng)行Э刂漆t(yī)療費(fèi)用[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27（4）：61-62.

[7] 衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點(diǎn)協(xié)調(diào)工作小組辦公室.衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革簡報(bào)第293 期： 南充市取消 “以藥補(bǔ)醫(yī)” 初見成效[EB/OL].[2013-01-18].http：//www.moh.gov.cn/mohylfwjgs/s10006/201301/11d2682928db4036a91e21f3e31cdded.shtml.