李 靜，田 麗，李 想，張玉琴，郝 莉，劉倩倩，孫巧枝，李曉丹

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科 鄭州 450052

由于神經(jīng)外科患者手術(shù)部位特殊、創(chuàng)傷大、危險度高，再加上患者體質(zhì)差、抵抗力弱，術(shù)后感染成為神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥之一，感染極易造成嚴(yán)重后果，甚至引起患者死亡[1]。品管圈(quality control circle，QCC)活動是指同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)相類似的基層人員，自動自發(fā)地進(jìn)行質(zhì)量管理活動，對團(tuán)隊自己的工作現(xiàn)場不斷地進(jìn)行維持與改善[2]。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科于2012年7月將QCC活動應(yīng)用到預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后感染中，有效降低了顱腦患者術(shù)后感染率，報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象2012年1月至6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科行顱腦手術(shù)的329例患者(對照組)，其中男183例，女146例；年齡3～75(51.2±14.7)歲；包括腦血管疾病82例、垂體瘤73例、腦積水48例、幕上腫瘤42例、幕下腫瘤38例、其他46例。2012年7月至12月開展QCC活動后行顱腦手術(shù)的420例患者(QCC活動組)，其中男223例，女197例；年齡3～76(49.5±16.3)歲；包括腦血管疾病97例、垂體瘤89例、腦積水64例、幕上腫瘤49例、幕下腫瘤43例、其他78例。2組患者在年齡、性別、疾病的種類方面均具可比性。

1.2研究方法

1.2.1 成立QCC活動小組 采取自主自愿報名參加原則，成立神經(jīng)外科QCC活動小組，小組成員共9名，品管圈圈長由民主投票產(chǎn)生。投票選定圈名為“明月圈”，每月開展1～2次活動，每次30 min～1 h。

1.2.2 現(xiàn)狀把握及原因分析 活動小組實施頭腦風(fēng)暴法，發(fā)揮團(tuán)隊智慧，在人、物、法、環(huán)境4個方面列出可能導(dǎo)致顱腦術(shù)后感染發(fā)生的原因，繪制出顱腦術(shù)后感染原因分析魚骨圖(圖1)。按照80/20原則[2]選定6方面要因：基礎(chǔ)疾病、氣管切開、留置引流管(留置導(dǎo)尿管、中心靜脈插管)、腦室外是否引流、是否有腦脊液漏、營養(yǎng)狀態(tài)。

圖1 顱腦術(shù)后感染原因分析魚骨圖

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定 由QCC活動1、3、5分等級評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，得出該活動小組圈能力為3.67/5×100%=73.40%。根據(jù)QCC目標(biāo)設(shè)定公式計算目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=18.54%-(18.54%×85.70%×73.40%)=6.88%，因此“明月圈”活動的目標(biāo)值設(shè)定為使顱腦患者術(shù)后的感染率由18.5%降低至6.9%。

1.2.4 擬定措施并實施 針對以上要因，QCC活動小組采取了積極的措施，重視對醫(yī)護(hù)人員顱腦術(shù)后的理論和操作培訓(xùn)，規(guī)范其術(shù)后操作流程。①對于手術(shù)前伴有基礎(chǔ)疾病的患者，如糖尿病，活動小組應(yīng)密切監(jiān)測患者的術(shù)后血糖，防止高血糖引起的細(xì)菌繁殖、糖代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。②對于氣管切開患者，強化呼吸道管理，避免患者誤吸及在反復(fù)吸痰時造成呼吸道黏膜損傷，加強醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理，每日定時消毒病房，加大對氣管切開管理的力度。③對于意識障礙、留置導(dǎo)尿管的患者，加強會陰部的清潔護(hù)理。④對于腦室引流的患者，規(guī)范治療和護(hù)理操作，控制引流瓶的高度，防止腦脊液回流，引起逆行感染。當(dāng)引流管被組織碎塊阻塞時，不可沖洗腦室段，可采用擠壓引流管的方法，避免引起顱內(nèi)感染。⑤腦脊液漏為細(xì)菌提供了優(yōu)越的培養(yǎng)基環(huán)境，操作時將腦脊液漏患者的引流袋置于切口平面下，采用常壓引流，加強腦脊液漏患者的體位護(hù)理(頭低腳高)和切口護(hù)理，嚴(yán)密巡視，防止引流袋內(nèi)容物回流致顱內(nèi)逆行感染。⑥強烈的應(yīng)激反應(yīng)可使患者的抵抗力下降，容易感染，活動小組積極聯(lián)系營養(yǎng)科，針對患者的營養(yǎng)狀況，制定科學(xué)、合理的膳食營養(yǎng)?；顒訉嵤┻^程中，遵循PDCA循環(huán)[計劃(plan，P)，實施(do，D)，檢查(check，C)，行動、總結(jié)檢驗(action，A)]，對措施實施過程進(jìn)行管理[3]。

1.2.5 活動成果評價 比較QCC活動前后顱腦患者術(shù)后感染發(fā)生情況、相同感染因素影響下的感染率。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，應(yīng)用χ2檢驗比較QCC活動前后顱腦術(shù)后感染率的差異，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1QCC活動前后顱腦術(shù)后感染發(fā)生情況結(jié)果見表1。

表1 QCC活動前后顱腦術(shù)后感染發(fā)生情況 例(%)

2.2QCC活動前后顱腦術(shù)后患者在相同易感因素影響下感染的發(fā)生情況結(jié)果見表2。

表2 QCC活動前后顱腦術(shù)后患者在相同感染因素下感染的發(fā)生情況

3 討論

QCC活動于20世紀(jì)60年代初由日本石川馨博士提出，被用于企業(yè)的生產(chǎn)效率、產(chǎn)品質(zhì)量、優(yōu)化流程等方面的管理中，取得了明顯的成效。后來被引入到我國的臺灣地區(qū)及我國的浙江省醫(yī)院管理中，推進(jìn)了醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)院管理質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展。神經(jīng)外科患者病情較重，手術(shù)風(fēng)險大，機體在手術(shù)和術(shù)后的治療和護(hù)理中受到的強烈的應(yīng)激反應(yīng)使患者較易發(fā)生感染，導(dǎo)致患者住院時間延長，增加了患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)和醫(yī)護(hù)人員的工作量[4-5]。

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員把降低顱腦術(shù)后患者的感染率作為科室質(zhì)量改進(jìn)的主題之一，將QCC活動應(yīng)用到降低神經(jīng)外科術(shù)后感染中。通過QCC活動，分析導(dǎo)致患者發(fā)生感染的主要原因，設(shè)定活動目標(biāo)，針對患者術(shù)后感染的部位和危險因素制定對策并實施，使QCC活動后顱腦術(shù)后的總感染率下降至4.3%，達(dá)到了預(yù)期目的。在基礎(chǔ)疾病、氣管切開、留置引流管、腦室外引流、腦脊液漏、存在營養(yǎng)不良等相同易感因素下，QCC活動后感染情況較活動前明顯下降，表明將QCC活動這一管理理念應(yīng)用于神經(jīng)外科顱腦術(shù)后患者中可促進(jìn)術(shù)后感染管理的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

QCC活動的開展不僅降低了顱腦術(shù)后患者感染的發(fā)生率，同時增強了品管圈圈員獨立思考問題及解決問題的能力、團(tuán)隊精神與責(zé)任意識，使圈員掌握了質(zhì)量管理工具的應(yīng)用技巧，為進(jìn)一步在全院乃至全省推動QCC活動提供了參考依據(jù)。

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