劉 文 強金偉 孫榮勛

（1復(fù)旦大學附屬金山醫(yī)院放射科，2普外科 上海 201508）

急性闌尾炎（acute appendicitis，AA）是最常見的急腹癥，人群發(fā)病率高達6%［1］，其病情進展迅速，穿孔率高達10%～31%［2－4］。穿孔性急性闌尾炎（perforated acute appendicitis，PAA）不僅使外科處理復(fù)雜化，增加手術(shù)的難度，而且明顯增加了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率和患者的死亡率［5－10］。因此非穿孔性急性闌尾炎（nonperforated acute appendicitis，NPAA）的及時診斷及與PAA的鑒別具有重要的意義。與超聲相比，CT 尤其是多層螺旋 CT（multi－slice CT，MSCT）不受操作者依賴，影像更直觀，解釋更容易，對AA的敏感度和特異度均＞90%，明顯高于超聲［11］；但診斷PAA的結(jié)果差異較大，其敏感度和特異度分別為28%～95%和80%～99%，故其價值有待進一步研究［5－10］。我們應(yīng)用64層 MSCT超薄層掃描，并輔以多平面重建（multiplanar reformation，MPR）和曲面重建（curved multiplanar reformation，CPR），對28例PAA和36例NPAA進行回顧性對比研究，旨在提高MSCT診斷PAA的能力。

資料和方法

病例資料 復(fù)旦大學附屬金山醫(yī)院2008年6月至2011年6月經(jīng)手術(shù)和病理證實為PAA的患者28例。選擇同期經(jīng)手術(shù)及病理證實為NPAA的病例36例，其中 AA伴周圍炎（AA with periappendiceal inflammation，AAPI）18 例，單純性 AA（simple AA，SAA）18例。排除CT檢查至手術(shù)時間間隔超過24h的病例。男33例，女31例，年齡18～82歲，平均50．4歲。兩組病例性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P值分別為0．469和0．074）。臨床表現(xiàn)如下：右下腹痛29例，臍周痛12例，下腹痛23例，體溫升高27例，惡心、嘔吐18例，腹瀉13例，白細胞總數(shù)升高35例，右下腹壓痛47例，反跳痛和肌緊張度增強19例，表現(xiàn)不典型者27例。

CT掃描 用64層螺旋CT（Sensation 64，德國Siemens公司）行中下腹部平掃和增強掃描，準直0．6 mm，螺距1，重建層厚1．0mm，層距0．5mm。掃描參數(shù)：120Kv，200mA；矩陣512×512；不進行任何腸道準備。增強采用高壓注射器靜脈團注對比劑100 mL（優(yōu)維顯，370mgI／mL，廣州拜耳先靈藥業(yè)有限公司），速率3mL／s，注射開始到掃描的時間為60s。

圖像分析 在工作站上用MPR和CPR技術(shù)完整地顯示闌尾，在重建圖像上觀察如下CT征象：（1）闌尾壁強化缺損；（2）闌尾周圍膿腫；（3）闌尾周圍蜂窩織炎；（4）闌尾腔外積氣；（5）闌尾腔外糞石；（6）闌尾周圍筋膜增厚；（7）闌尾周圍小腸壁增厚；（8）盲腸壁增厚；（9）回腸壁強化；（10）腹膜強化；（11）盲腸后闌尾；（12）闌尾腔內(nèi)積氣；（13）腸梗阻；（14）右下腹淋巴結(jié)腫大；（15）闌尾腔內(nèi)糞石。以上CT征象的定義、SAA、AAPI的CT診斷標準參照文獻［5－8，10，12］，并將前5種 CT征象列為診斷 PAA 的特異性征象［5－6］。由兩位主治醫(yī)師分別觀察以上CT征象，意見不統(tǒng)一時討論達成一致；闌尾最大直徑取兩者測量數(shù)據(jù)的平均值。兩位醫(yī)師的觀察一致率為95．3%，Kappa值為0．904。

統(tǒng)計學分析 使用Stata7．0軟件，比較PAA與NPAA各CT征象發(fā)生率的差異。其中闌尾腔外積氣、闌尾腔外糞石、盲腸后闌尾、右下腹淋巴結(jié)腫大采用校正χ2檢驗，腸梗阻采用Fisher確切概率法檢驗，其余10個CT征象采用χ2檢驗；PAA與AAPI分層比較時，闌尾腔外糞石、闌尾周圍筋膜增厚、闌尾周圍小腸壁增厚、盲腸壁增厚、盲腸后闌尾、闌尾腔內(nèi)積氣、右下腹淋巴結(jié)腫大采用校正χ2檢驗，腸梗阻采用Fisher確切概率法檢驗，其余7個CT征象采用χ2檢驗；PAA與SAA分層比較時，闌尾腔外糞石、回腸壁強化、腹膜強化、盲腸后闌尾、闌尾腔內(nèi)積氣、右下腹淋巴結(jié)腫大采用校正χ2檢驗，腸梗阻采用Fisher確切概率法檢驗，其余8個CT征象采用χ2檢驗。闌尾直徑比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)兩組病例的闌尾直徑數(shù)據(jù)繪制ROC曲線，確定PAA的闌尾直徑閾值。計算闌尾直徑診斷PAA的敏感度、特異度和準確度。

結(jié) 果

PAA與NPAA的CT征象 術(shù)前MSCT正確診斷AA 62例。PAA組與NPAA組間CT征象的比較見表1 兩組病例在闌尾壁強化缺損、闌尾周圍膿腫、闌尾周圍蜂窩織炎（圖1、2）、闌尾腔外積氣（圖3）、闌尾腔外糞石5種PAA的特異性CT征象發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義，其中前4種征象在PAA與SAA和AAPI間差異也有統(tǒng)計學意義（表1）。在非特異性CT征象中，僅闌尾周圍筋膜增厚、盲腸壁增厚和腹膜強化3個征象在PAA組與NPAA組間差異有統(tǒng)計學意義，但與AAPI間無統(tǒng)計學意義。

表1 PAA組與NPAA組CT征象發(fā)生率比較Tab 1 Comparision of CT findings between PAA and NPAA

圖1 穿孔性急性闌尾炎病例1Fig 1 Case 1of PAA

圖2 穿孔性急性闌尾炎病例2Fig 2 Case 2of PAA

圖3 穿孔性急性闌尾炎病例3Fig 3 Case 3of PAA

5個特異性CT征象診斷PAA的敏感度、特異度和準確度見表2，出現(xiàn)至少一種特異性CT征象對PAA診斷的敏感度、特異度和準確度分別為96．4%、91．7%和93．8% 。

PAA與NPAA的闌尾直徑 PAA組和NPAA組闌尾直徑分別為（16．2±3．8）mm和（11．3±3．1）mm，兩組間差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＝0．000）。根據(jù)所有入組病例的闌尾直徑繪制ROC曲線（圖4），當診斷界值為13．3mm時，診斷PAA的準確度為84．38%，敏感度和特異度分別為89．29%和80．56%；ROC曲線下面積AUC為0．887，標準誤為0．044，95%可信區(qū)間為0．802～0．973。闌尾直徑聯(lián)合上述5種特異性征象之一診斷PAA的特異度可提高至94．4%，敏感度仍為96．4% 。

表2 5個特異性CT征象在PAA的診斷價值Tab 2 Value of 5specific CT findings in diagnosing PAA

圖4 闌尾直徑診斷PAA的ROC曲線Fig 4 Receiver operating characteristic curve derived from appendiceal diameter in diagnosing PAA

討 論

PAA概述 AA是最常見的急腹癥，病情進展過程中闌尾因內(nèi)腔阻塞、積膿、腔內(nèi)壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎癥波及而發(fā)生血栓性靜脈炎等，均可引起闌尾壁血液循環(huán)障礙，以至闌尾壁發(fā)生壞死。此時，闌尾呈暗紅色或黑色，常導(dǎo)致穿孔，引起彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫，可并發(fā)感染性休克、粘連性腸梗阻，甚至死亡。由于AA病情進展快，延誤診斷極易導(dǎo)致穿孔的發(fā)生。PAA與NPAA臨床處理不同，對PAA主張先采用抗生素治療或經(jīng)皮膿腫引流以改善患者的臨床癥狀，再根據(jù)病情確定是否于6～12周后進一步施行擇期闌尾切除術(shù)；對后者則需盡早手術(shù)以預(yù)防并發(fā)癥。

CT檢查方案 AA的CT檢查方案眾多，大致可分成兩類。一類是腸道是否引入對比劑；另一類是是否做增強掃描。早期有關(guān)PAA的CT方案多采用口服陽性對比劑并進行增強掃描［5，7－8，10］，但陽性對比劑會影響闌尾壁強化及糞石的觀察，多次口服大量對比劑需耗時2h，既增加患者痛苦，又容易延誤病情。Anderson等［13］報道MSCT增強掃描無腸道準備，其診斷AA的準確度相仿，敏感度為100%，特異度為97．1%。另外，由于設(shè)備技術(shù)的限制，已有關(guān)于PAA的研究 多采用3mm以上較大層厚，圖像易受運動偽影和部分容積效應(yīng)的影響，無法采用MPR及CPR等后處理重建技術(shù)對闌尾進行重建，難以對闌尾進行全面、細致的觀察。本研究采用64層MSCT行0．37s／圈的超快速掃描、0．6mm 超薄準直、1．0mm重建層厚和0．5mm層距，不僅明顯提高了空間分辨率，并最大限度地消除運動偽影和部分容積效應(yīng)，而且各項同性原始數(shù)據(jù)可進行高質(zhì)量的圖像重建，MPR及CPR圖像質(zhì)量可與橫斷面圖像媲美。另外由于不進行腸道準備，明顯縮短了檢查時間，減少了患者的痛苦，加快了診斷速度，患者和外科醫(yī)師更樂于接受，成為闌尾炎病例首選的檢查方法。

MPR和CPR重建診斷PAA的價值 研究表明：闌尾壁強化缺損、闌尾周圍膿腫、闌尾周圍蜂窩織炎、闌尾腔外積氣、闌尾腔外糞石是PAA的5個特異性CT征象，但單個征象的敏感度均不高［5，7－8，10］。雖然橫斷面像可以顯示這些征象，但我們的經(jīng)驗表明：MPR特別是冠狀MPR像更為外科醫(yī)師所熟悉，闌尾及周圍結(jié)構(gòu)的解剖顯示更清晰；CPR可在一幅CT圖像中完整地顯示闌尾結(jié)構(gòu)，方便臨床醫(yī)師對闌尾進行直觀的觀察；結(jié)合MPR和CPR像不僅可更清晰地顯示上述征象，還可增加這些征象的診斷敏感度和特異度。如小的闌尾壁強化缺損，單純橫斷面容易遺漏，結(jié)合MPR和CPR像可更易確定。膿腫和蜂窩織炎雖然定性容易，但由于病變常破壞周邊組織，使得正常解剖結(jié)構(gòu)模糊不清，確定病源部位常存在困難，MPR像結(jié)合橫斷面像可更好地確定膿腫和蜂窩織炎的來源，排除附件或憩室來源的膿腫或炎癥。闌尾腔外積氣常呈點狀或條片狀，混雜在充氣擴張的腸道周圍，由于PAA的闌尾常明顯積液擴張不易與腸道鑒別，同時病變常導(dǎo)致解剖變化，單純橫斷面極易漏診或錯誤定位少量闌尾腔外積氣，而結(jié)合MPR和CPR像可更清晰地顯示和更準確地定位。闌尾腔外糞石需與淋巴結(jié)或腸壁鈣化鑒別，并排除腸腔內(nèi)高密度內(nèi)容物，MPR和CPR像可更好地定性和定位糞石。本研究采用的CT檢查方案顯示上述單一征象敏感度和特異度高于多數(shù)學者的研究報道［5，7－8，10］，當出現(xiàn)任一征象時，對PAA的敏感度、特異度和準確度分別為96．4%、91．7%和93．8%，并且當闌尾增粗明顯，直徑大于13．3mm時，可進一步提高診斷PAA的特異度。

MSCT在PAA鑒別診斷中的價值 許多疾病都會引起右下腹疼痛，需要與AA進行鑒別［12，14－15］，例如腸系膜淋巴結(jié)炎、感染性回腸結(jié)腸炎、右側(cè)結(jié)腸憩室炎、Crohn病、回盲部結(jié)核、右半結(jié)腸腫瘤、盆腔炎、卵巢囊腫出血、右側(cè)泌尿系統(tǒng)梗阻、腸脂垂炎、腸缺血等；闌尾穿孔后出現(xiàn)腹腔游離氣體時需與其他胃腸道穿孔鑒別，闌尾腔外糞石需與腹腔淋巴結(jié)鈣化、Meckel憩室、盲腸憩室內(nèi)的結(jié)石鑒別，闌尾周圍蜂窩織炎、膿腫應(yīng)與其他疾病引起的炎性腫塊或膿腫鑒別。鑒別的關(guān)鍵是找到闌尾，正常闌尾可排除AA，但當瘦弱患者腹內(nèi)缺少脂肪對比、闌尾位置或走向多變、盲腸位置異常或小腸擴張時，單純橫斷面像有時難于確定闌尾，難于判斷闌尾、盲腸和末端回腸間的解剖關(guān)系，而冠狀MPR像更接近于外科醫(yī)師熟悉的解剖，闌尾的確定更容易，使病變的解剖定位更容易和可靠。

綜上所述，MSCT輔以MPR和CPR重建在PAA的診斷和鑒別診斷中具有重要價值，闌尾壁強化缺損、闌尾周圍膿腫、闌尾周圍蜂窩織炎、闌尾腔外積氣、闌尾腔外糞石為5種特異CT征象，聯(lián)合使用對PAA診斷具有很高的敏感度和特異度。

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