黎美超 阮 宏 顧章愉 王 蔚 張逸群 龔逸明

（1復旦大學附屬中山醫(yī)院口腔科 上海 200032；2嘉貝爾口腔中心 上海 200031；3復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200032；4波科國際醫(yī)療貿(mào)易有限公司 上海 200001）

齦上潔治術（supragingival scaling）是用潔治器械去除齦上牙石、菌斑和色素，并磨光牙面，以延遲菌斑和牙石再沉積［1］，是牙周基礎治療的第一步。潔治器械分為手用潔治器和超聲波潔牙器兩種。超聲波潔治術是通過超聲波的高頻振蕩作用去除牙石和菌斑，具有高效、優(yōu)質和省時省力的特點［2］，是目前臨床上廣泛采用的一種潔治方法。隨著心臟起搏療法應用的日益廣泛，植入各種類型心臟起搏器的患者越來越多。在這些植入起搏器的患者中，因患有慢性牙周疾病需進行齦上潔治術者占有一定的比例。然而，以往的研究認為超聲潔治術可能影響起搏器的感知功能而造成干擾，禁用于置有心臟起搏器的患者［3］。鑒于人們對牙周維護的日益重視和超聲潔治工作原理的改進，我們認為有必要重新評估超聲潔治術對心臟起搏器植入患者的影響。本研究首先進行體外模擬實驗，在此基礎上進一步開展臨床試驗，以探討超聲潔治對心臟起搏系統(tǒng)的影響，為心臟起搏器植入患者這一特殊人群的口腔健康維護提供一個便利的途徑。

資料和方法

儀器和設備 起搏器為普通治療緩慢型心律失常的脈沖發(fā)生器，分別為美國 Medtronic（KDR701）、Vitatron （T70）和 St Jude（ZephyrTMXL DR5826）及相應的程控儀。內(nèi)置式壓電陶瓷超聲潔牙機（瑞士EMS公司，振動頻率為25～32 kHz，輸出功率10～15W）。

體外實驗

心臟起搏器體外聯(lián)通回路裝置 將脈沖發(fā)生器與雙極心房、心室電極導線聯(lián)接形成回路，且外接模擬人體的500Ω電阻，置于牙科椅上大約人體心臟的位置，調整心房、心室電極與脈沖發(fā)生器的距離為15～20cm（模擬人體內(nèi)兩者之間的距離，圖1）。

測試過程 用程控儀將脈沖發(fā)生器程控為雙極以模擬雙極DDDR起搏模型進行測試。將程控探頭放置在脈沖發(fā)生器上，對超聲潔牙機不同狀態(tài)下起搏系統(tǒng)感知功能及參數(shù)變化進行測試。包括：（1）超聲潔牙機關閉狀態(tài)；（2）超聲潔牙機工作狀態(tài)（在回路旁25～30cm處開啟超聲潔牙機，圖2）：高功率（15W）、中功率（12．5W）和低功率（10W）。分別記錄在潔牙機不同狀態(tài)下脈沖發(fā)生器的輸出波形和起搏系統(tǒng)的參數(shù)變化。

圖1 體外連接回路Fig 1 A pacemaker loop in vitro

圖2 監(jiān)測超聲潔牙機工作狀態(tài)下的心臟起搏器腔內(nèi)心電圖Fig 2 Monitor the pacemaker intracardiac electrocardiogram when the ultrasonic scaler is running

臨床試驗

研究對象 2011年12月至2012年5月間，在患者知情同意的前提下，選擇來復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科起搏器門診就醫(yī)的患者11例（男6例，女5例），均為植入永久心臟起搏器且患有慢性牙周炎的患者，年齡51～67歲，平均年齡60．6歲。其中Ⅲ°房室傳導阻滯2例，病竇綜合征（sick sinus syndrome，SSS）8 例，持續(xù)心房顫動（auricular fibrillationAF1例；輕度牙周炎患者3例，中度牙周炎患者6例，重度牙周炎患者2例?；颊叩呐R床資料及起搏器類型見表1。

診斷標準 輕度牙周炎：牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋≤4mm，附著喪失1～2mm；中度牙周炎：4mm＜牙周袋≤6mm，附著喪失3～4mm，牙齒可能有輕度松動，牙齦有炎癥和探診出血；重度牙周炎：牙周袋＞6 mm，附著喪失≥5mm，牙多有松動［3］。

表1 11例患者臨床資料Tab 1 The source of 11clinical patients

納入標準 植入心臟起搏器并患有慢性牙周炎，否認其他系統(tǒng)性疾病的患者。

實驗方法 （1）潔治前向患者介紹超聲潔治的原理及必要性，消除患者的緊張情緒，并簽署知情同意書。潔治前2 h服用廣譜抗生素（頭孢氨芐緩釋片0．25 g）。（2）起搏模式保持術后默認狀態(tài)［其中8名患者為房室全能型（DDD）模式，3名患者為心室同步R波抑制型（VVI）模式］，基礎起搏頻率、心房和心室感知靈敏度及頻率應答功能均保持患者默認參數(shù)不變，所有患者的心房和心室感知極性均程控為單極感知（旨在模擬起搏器最易受外界干擾的狀態(tài)）。（3）對植入起搏器患者實施超聲潔治術，記錄潔治前、中和后3個時間段植入起搏器患者的不適反應、體表心電圖、腔內(nèi)心電圖和起搏器參數(shù)。請心內(nèi)科及起搏器公司相關技術人員對記錄結果進行分析。

結 果

模擬人體起搏系統(tǒng)回路的體外實驗 起搏器在潔牙機關閉和工作狀態(tài)以及不同功率狀態(tài)下，其感知功能未受到任何干擾。圖3顯示了Vitatron（T70）起搏器在潔牙機處于不同狀態(tài)時獲得的腔內(nèi)心電圖，均未見任何變化，無過感知現(xiàn)象發(fā)生，基線穩(wěn)定，無雜波。在超聲潔牙機的不同工作狀態(tài)下，起搏器的設置參數(shù)同樣未見任何變化（表2）。

圖3 Vitatron（T70）起搏器在超聲潔牙機不同功率狀態(tài)下的腔內(nèi)心電圖Fig 3 The intracardiac electrocardiogram of Vitatron （T70）pacemaker at different powers

表2 超聲潔牙機不同狀態(tài)下心臟起搏器的參數(shù)設置Tab 2 The pacemaker parameter at different powers（Medtronic KDR701）

臨床實驗 11例植入心臟起搏器患者接受超聲潔治時間為15～40min，平均為28min。在潔治前、中、后3個時間段患者均未出現(xiàn)頭暈、心悸和惡心等不適反應。

植入心臟起搏器患者在接受超聲潔治前、中、后所記錄的腔內(nèi)心電圖除了心房起搏（AP）和心室起搏（VP）信號外，未見到心房感知（AS）或心室感知（VS）信號，均無感知不良、過感知、起搏頻率改變或失奪獲等干擾現(xiàn)象的發(fā)生，其中第2例患者在超聲潔治過程中出現(xiàn)一次房性早搏，被正常感知。由于肌電位干擾，患者的體表心電圖出現(xiàn)基線不穩(wěn)及雜波的現(xiàn)象（圖4）。

圖4 第1例患者體表（★）及腔內(nèi)（▲）心電圖Fig 4 The surface electrocardiogram （★）and intracardiac electrocardiogram （▲）of the first patient

另外，在超聲潔治過程中，如患者中途吐水，其腔內(nèi)心電圖會有所干擾，但只表現(xiàn)為起搏器程控為單極的時候，程控為雙極時則無干擾出現(xiàn)。

所有患者超聲潔治前、中、后3個時間段的起搏系統(tǒng)設置參數(shù)均未見任何變化。

討 論

據(jù)2005-2007年第3次全國口腔健康流行病學調查報告資料顯示，我國國民牙石檢出率在12歲的未成年人中為59．0%，35～44歲的中年人為97．3%，65～74歲的老年人為88．7%［4］。為了有效地維護廣大患者的牙周健康，牙周潔治術顯得尤為重要。超聲潔治術是去除口腔牙石和菌斑的一種有效的治療方法，已經(jīng)取代傳統(tǒng)的手工潔治術成為現(xiàn)代口腔牙齒潔治術的潮流。根據(jù)傳統(tǒng)觀念，口腔臨床醫(yī)師對植入心臟起搏器的患者進行超聲潔治持謹慎態(tài)度，原因是超聲潔牙機產(chǎn)生的電磁輻射可能干擾起搏器的正常起搏功能；而植入起搏器患者對超聲潔治同樣具有恐懼心理，對口腔健康維護產(chǎn)生了一定的負面影響。

超聲潔牙機是由超聲波發(fā)生器（主機）和換能器（手機）兩部分組成。超聲波發(fā)生器發(fā)生振蕩，并將功率放大，然后將高頻電能轉換成超聲振動，每秒達2．5～3萬次以上，通過換能器工作頭的高頻振蕩清除牙石［1］。根據(jù)換能器的不同，超聲潔牙機大致分為兩類：磁致伸縮式和壓電陶瓷式。以往研究認為磁致伸縮式超聲潔牙機對心臟起搏器的功能有影響［5］，是由于磁致伸縮式超聲潔牙機通過電磁能向機械能的轉換而發(fā)生高頻振蕩作用。

人工心臟起搏器由一個脈沖發(fā)生器和與之相連的金屬導線組成，能按需要發(fā)放一定能量的脈沖電流刺激心臟，使心臟產(chǎn)生有節(jié)律的收縮。由于心臟起搏器是一種精細的電子設備，其工作性能可受強磁場或異常電流的干擾而影響正常功能。起搏系統(tǒng)受外界強磁場干擾后可能會出現(xiàn)以下3種情況［6］：（1）臨時性干擾，表現(xiàn)為磁鐵頻率。只要離開受影響的區(qū)域，模式和參數(shù)等會自動轉回正常。（2）電重置，一旦發(fā)生電重置，即便離開受影響的環(huán)境，也不會自動轉回原來的正常參數(shù)，需要通過程控才能恢復。（3）起搏系統(tǒng)損壞（包括起搏器奔放等）［7］，具有不可逆性，其起搏參數(shù)的表現(xiàn)不能確定，根據(jù)損壞部件的不同而異。

目前，國內(nèi)外對超聲潔牙機是否影響心臟起搏器功能的說法各異。Simon等［8］和 Dodinot等［9］的體外實驗認為超聲潔牙機不干擾心臟起搏器功能，而 Roedig等［10］和 Adams等［11］通過實驗卻發(fā)現(xiàn)了與之相反的結果。楊寶珠等［12］對29例植入心臟起搏器的患者進行超聲潔治并同時進行心電圖監(jiān)測，認為超聲潔治對起搏器的起搏功能及患者的起搏心電圖皆無影響。在國內(nèi)，臨床上大多采用壓電陶瓷式超聲潔牙機，工作原理是通過電能向機械能直接轉換，不存在可能影響起搏功能的電磁場；另外，由于起搏器制造技術的進步，也存在其本身抗電磁干擾的可能性。

鑒于以上認知，本研究的體外實驗部分首次通過模擬人體潔治時的位置狀態(tài)，在體外進行超聲潔治對心臟起搏器的干擾試驗?？紤]到超聲潔牙機在不同工作狀態(tài)可能對起搏器造成不同的影響，我們分別在潔牙機工作和關閉狀態(tài)以及不同功率下監(jiān)測了起搏器的腔內(nèi)心電圖，結果證實在不同工作狀態(tài)下，超聲潔牙機對心臟起搏系統(tǒng)無任何不良影響。

臨床試驗結果同樣發(fā)現(xiàn)植入心臟起搏器的患者在潔治前、中、后3個時間段均未發(fā)現(xiàn)任何感知不良、過感知、起搏頻率改變或失奪獲等干擾現(xiàn)象，腔內(nèi)心電圖和起搏器設置參數(shù)也無明顯變化。體表心電圖出現(xiàn)雜波是由于潔治過程中患者的體表肌電位變化所致；而腔內(nèi)心電圖所出現(xiàn)的干擾現(xiàn)象與患者在潔治過程中的吐水動作有一定的關聯(lián)，與超聲潔牙機的工作無直接的相關性。該結果可能與本研究采用的單極感知回路有關，單極的感知回路為起搏器機殼位置到心內(nèi)膜電極頭端，感知環(huán)較大，約15～20cm，容易受患者體位變化等外界因素干擾；而雙極的感知回路為心內(nèi)膜電極頭端到電極陽極環(huán)，僅1cm左右，不易受外界干擾。在試驗中，我們發(fā)現(xiàn)如將心臟起搏器程控為雙極，要求患者重復進行吐水動作，腔內(nèi)心電圖的干擾現(xiàn)象消失。

需要注意的是，牙結石及其表面有大量細菌，盡管超聲潔治創(chuàng)傷小，但難免損傷牙齦，可能引起短暫的菌血癥。如果細菌停留于起搏器的導管，則可能引發(fā)導管炎。因此，超聲潔治前患者需服用一定劑量的抗生素以預防導管炎的發(fā)生。

本研究結果初步證明壓電陶瓷式超聲潔牙機對植入心臟起搏器患者進行超聲潔治具有一定的可操作性及安全性。隨著人們對牙周維護的日益重視，徹底消除口腔臨床工作者和患者的顧慮，解除對心臟起搏器植入患者超聲潔治的禁忌，還需要更全面的系統(tǒng)性研究。

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