雷鳴鳴

(成都體育學(xué)院，四川 成都 610041)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(Anterior Cruciate Ligament，ACL)在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持中起著關(guān)鍵的作用，一旦損傷極易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運動功能受限［1，2］。膝關(guān)節(jié)的本體感覺在很大程度上是由ACL來維持的［3］，而本體感覺丟失的后果則是關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制能力的減弱，再損傷的可能性大大增加。關(guān)節(jié)鏡下重建膝前交叉韌帶是現(xiàn)有改善膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的根本解決方法，ACL重建手術(shù)使膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)暫時的穩(wěn)定性恢復(fù)作用已經(jīng)得到充分肯定，但是在早期移植物并不可能具備原ACL在膝關(guān)節(jié)本體感覺中應(yīng)該發(fā)揮的功能［4］。多種形式的康復(fù)訓(xùn)練可促進膝周組織的本體感覺代償。因此，術(shù)后促進膝本體感覺恢復(fù)的康復(fù)措施是確保ACL重建手術(shù)效果的有力保障［5］。本實驗旨在研究中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)訓(xùn)練模式是否對ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)具有積極的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2010年4月-2012年10月的全關(guān)節(jié)鏡下自體單束四股股薄、半腱肌腱重建ACL的患者中選擇22例，隨機分為治療組和對照組，各11例。納入標(biāo)準:(1)術(shù)前經(jīng)體格檢查(Lachman實驗、前抽屜實驗)證明膝關(guān)節(jié)具有明顯的前向不穩(wěn)定體征;(2)MRI證實為膝前交叉韌帶損傷;(3)關(guān)節(jié)鏡檢查證實前交叉韌帶完全斷裂;(4)單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷;(5)未伴腦、心、肺等內(nèi)科疾病;(6)完全自愿完成康復(fù)計劃。排除標(biāo)準:(1)伴有膝半月板、側(cè)副韌帶、骨與關(guān)節(jié)軟骨等膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的并發(fā)損傷;(2)前、后交叉韌帶同時重建的病例;(3)同時行雙膝前交叉韌帶重建的病例。入選患者男12例，女10例;年齡19-40歲，平均23.8歲。其中運動損傷17例，交通損傷3例，其它損傷2例。左膝14例，右膝8例。手術(shù)均由同一醫(yī)師在關(guān)節(jié)鏡下完成，患者均在全麻下行全關(guān)節(jié)鏡下自體單束四股股薄、半腱肌腱重建ACL。股骨端采用 EndoButton固定，脛骨端采用縫線栓樁及可吸收擠壓螺釘固定。術(shù)后傷口均未留置負壓引流管，患膝用棉墊及紗布繃帶加壓包扎3-5d;鉸鏈式支具固定膝關(guān)節(jié)于伸膝0°位，30°泡沫墊抬高患肢;術(shù)后常規(guī)口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物及活血化瘀藥物。術(shù)后康復(fù)治療均由同一治療小組指定人員完成。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 術(shù)后一般康復(fù)方法+中醫(yī)綜合療法。

(1)術(shù)后第1周。

a.一般康復(fù)方法:①膝關(guān)節(jié)伸展運動;②靜力性股四頭肌收縮(髕骨向上拉高1厘米);③向四周被動活動髕骨，每天至少4次，每次持續(xù)5分鐘;④股四頭肌肌力不足時可以進行電刺激;⑤在持續(xù)被動運動機(CPM)輔助下進行膝關(guān)節(jié)活動(0°-40°);⑥直腿抬高訓(xùn)練;⑦本體感覺訓(xùn)練;⑧膝關(guān)節(jié)負重0%-20%體重;⑨中頻電刺激膝周肌肉。

b.中醫(yī)綜合療法:①術(shù)后6小時后口服消腫止痛湯加減，每日3次，連服5天;②在遠離膝關(guān)節(jié)的大腿、小腿部穴位采用電針療法;③鄭氏傳統(tǒng)手法選取揉捏、按壓等手法舒筋活血，預(yù)防肌肉萎縮［6］。④行患膝穴位艾灸以舒筋活血。

(2)術(shù)后第2-3周。

a.一般康復(fù)方法:在前期的康復(fù)基礎(chǔ)上加入①用彈力橡膠帶做肌力和協(xié)調(diào)性練習(xí)，以股后群肌訓(xùn)練為主;②在CPM輔助下進行膝關(guān)節(jié)活動(0°-70°);③膝關(guān)節(jié)負重0%-50%體重;可借助拐杖進行登階梯閉環(huán)訓(xùn)練;④2周傷口拆線后參加水中行走治療。

b.中醫(yī)綜合療法:①每次訓(xùn)練后膝關(guān)節(jié)若出現(xiàn)腫痛，外敷傷科腫痛散加減;②選取膝部關(guān)節(jié)腔外，以及大腿、小腿穴位采用電針療法;③鄭氏傳統(tǒng)手法選取揉捏、按壓、搬法等手法舒筋活血，活絡(luò)關(guān)節(jié)，預(yù)防肌肉萎縮;④舒筋活血中藥熏洗患膝關(guān)節(jié)。

(3)術(shù)后第4-5周。

a.一般康復(fù)方法:①在身體不同位置用彈力橡膠帶做肌力和協(xié)調(diào)性練習(xí)，以股后群肌訓(xùn)練為主;②膝關(guān)節(jié)主動活動(0°-90°);③膝關(guān)節(jié)負重0%-100%體重;④借助移動墊子(如海綿墊，平衡板，蹦床等)提高本體感覺和協(xié)調(diào)性;⑤不借助拐杖進行登階梯、功率自行車等閉環(huán)訓(xùn)練;⑥由水中行走療法過渡到游泳訓(xùn)練。

b.中醫(yī)綜合療法:①每次訓(xùn)練后膝關(guān)節(jié)若出現(xiàn)腫痛，外敷傷科腫痛散加減;②選取膝部關(guān)節(jié)腔外，以及大腿、小腿穴位采用電針療法;③指針手法舒筋活血，活絡(luò)關(guān)節(jié)，預(yù)防肌肉萎縮;④舒筋活血中藥熏洗患膝關(guān)節(jié);⑤選用補肝腎強筋骨中藥方劑內(nèi)服。

(4)術(shù)后第6-12周。

a.一般康復(fù)方法:以加強關(guān)節(jié)活動、肌力和負重練習(xí)為主。①腘繩肌與股四頭肌閉鏈式力量訓(xùn)練;②恢復(fù)性有氧訓(xùn)練:平地緩慢步行20分鐘、游泳、最小阻力騎功率自行車、臺階運動;③本體感覺訓(xùn)練:患肢平衡板站立訓(xùn)練;④反應(yīng)訓(xùn)練，并結(jié)合其他運動(如健身球、彈力橡膠帶訓(xùn)練等);⑤器械訓(xùn)練;⑥階梯訓(xùn)練。

b.中醫(yī)綜合療法同第4-5周，酌情選取。

(5)術(shù)后第13-24周。

a.一般康復(fù)方法:以增強式訓(xùn)練為主。①跑步訓(xùn)練:進行500米慢跑、200米快走間歇式訓(xùn)練，持續(xù)5000米，其中進行20次倒行20米;②本體感覺訓(xùn)練:患肢平衡板閉眼站立訓(xùn)練;③以不同角速度進行等速肌力測試，13-20周進行有限度的(30°-60°)屈膝，從第20周起可完全伸展膝關(guān)節(jié)。

1.2.2 對照組 采用一般康復(fù)方法外，不采用任何中醫(yī)綜合療法。

1.3 位置覺測定

1.3.1 人員 由同一專業(yè)康復(fù)人員在病房內(nèi)以配備有液晶顯示角度的CPM機完成測試。

1.3.2 測試時間 測試患膝位置覺測定在重建手術(shù)后6個月末時進行。

1.3.3 具體測試方法 分別測試兩組患者的雙膝關(guān)節(jié)被動角度重現(xiàn)(passive angle reproduction)?；颊呷⊙雠P位，佩帶黑色眼罩，將患側(cè)下肢置于CPM機上并調(diào)整好松解長短?；枷ケ粍踊顒臃秶?-100°，以約束帶分別固定住患側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)上方8Cm處。首先打開CPM機，待機器將膝關(guān)節(jié)被動活動于某一隨機角度，暫停CPM機5秒鐘以強化記憶并記錄度數(shù)。然后將CPM機角度歸零，設(shè)定最慢速度 (1.5°/秒)進行患膝被動屈曲運動，告知當(dāng)患者感覺到達初始測試位置的角度時，應(yīng)立即報告醫(yī)師并停止屈伸活動，記錄此時的角度。

1.3.4 計算方法 計算初始到達角度與測定患者感知角度之間的差值。在0°-100°的活動范圍中設(shè)定3個測試段，第一段為 0°-20°，第二段為 40°-60°，第三段為80°-100°，在每個測試段中任選2個測定角度，測出初始到達角度與重現(xiàn)角度的差值后，計算其平均值［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

測量結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準差(x±s)表示，運用SPSS 19.0軟件，采取配對t檢驗，進行組間分析。

2 位置覺測定結(jié)果

對照組患膝的總平均偏差為5.09±1.26°，健膝總平均偏差為3.63±1.66°，患膝的總平均偏差顯著大于健側(cè)膝(P＜0.01)，詳見表1。患膝和健膝在各個測試段間的平均偏差之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組在位置覺測定實驗中，患膝被動角度重現(xiàn)差值總平均偏差為4.91±1.26°，健膝被動角度重現(xiàn)差值總平均偏差為3.32±1.45°。健膝與患膝對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。在3個測試段中患側(cè)膝的角度偏差均大于健側(cè)(P＜0.05)，但3個測試段的偏差角度之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組患側(cè)和健側(cè)組間總平均偏差差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 對照組患膝和健膝關(guān)節(jié)之間被動角度重現(xiàn)的偏差(°，x±s)

表2 治療組患膝和健膝關(guān)節(jié)之間被動角度重現(xiàn)的偏差(°，(x±s)

3 討論

大量研究已經(jīng)證實ACL韌帶中存在大量的本體感覺感受器，如高爾基小體、環(huán)層小體等［7］，運動中ACL的長度和張力等組織形變信息刺激其中本體感覺感受器，運動中樞可以及時感知關(guān)節(jié)的空間位置變化，并反射性地調(diào)節(jié)膝周拮抗肌與協(xié)同肌的收縮與舒張，以此迅速地調(diào)節(jié)運動，對運動中受到多方位應(yīng)力急劇集中的關(guān)節(jié)產(chǎn)生保護性作用［8］，即所熟悉的神經(jīng)肌肉反饋機制。資料表明，膝關(guān)節(jié)的本體感覺在ACL損傷后會迅速下降甚至喪失［9］。前交叉韌帶損傷后，信息感受和傳入路徑受阻，會極大地影響膝關(guān)節(jié)的正常運動功能。在膝關(guān)節(jié)整體治療過程中，常常利用本體感覺的恢復(fù)效果來衡量患者ACL重建術(shù)后的膝關(guān)節(jié)的功能，以及為患者重返運動前做出評價。判斷前交叉韌帶重建手術(shù)的效果，既包含膝周肌力、關(guān)節(jié)活動度，還包括移植物的強度、以及患膝后期的松弛度等，而膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)更是其中不可忽視的重要指標(biāo)。因此，越來越多的臨床醫(yī)師正逐漸采用本體感覺的恢復(fù)效果這一客觀指標(biāo)來評價ACL重建手術(shù)的治療效果。本實驗在采用本體感覺強化訓(xùn)練方法如步態(tài)靈活性訓(xùn)練及單足站立等的同時，還加入了中醫(yī)綜合性治療。中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)模式對促進ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的研究雖已有相關(guān)報道［10］，但目前關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)手段能否促進ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺的康復(fù)，尚無相關(guān)的研究和報道。

本研究基于對普通康復(fù)程序結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)治療手段是否有利于ACL重建手術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)的效果加以評價，證實了中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)模式對促進ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺康復(fù)的效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)方法。在普通康復(fù)程序的基礎(chǔ)上加以中醫(yī)活血、祛瘀、生新、補肝腎、續(xù)筋接骨等法，通過內(nèi)服外治的具體手段，達到和營衛(wèi)，通氣血，消腫痛，續(xù)筋骨之功效。并根據(jù)中醫(yī)個體化辨證論治的原則制定ACL術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)計劃。本研究中膝關(guān)節(jié)ACL重建后對照組的位置覺在與健側(cè)對比時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;治療組患者經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，重建后的膝關(guān)節(jié)位置覺與健側(cè)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。證明了中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療對前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)有促進作用。中西醫(yī)結(jié)合治療組與對照組患膝位置覺測定結(jié)果相比，雖有差異，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究采集的樣本量較小有關(guān)，尚需進一步研究以求得到更為準確的結(jié)果。

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