畢旭軍 胡銅森 周慧靜 孫 明 佘正駿

近年來，大量臨床研究提示，精神分裂癥患者常伴發(fā)各種物質依賴，其中以煙草依賴最為常見。研究表明，在男性精神分裂癥患者中，吸煙率為54～81%，明顯高于一般人群［1-4］。有觀點認為，疾病會導致精神分裂癥患者各種功能，尤其是注意、記憶等一般認知功能的損傷，而吸煙能在一定程度上改善精神分裂癥患者的認知功能［5］，尤其是注意水平［6，7］。同時也有報道提示，吸煙還有可能改善患者的基礎感知加工能力，如感覺門控水平［8］，因此，吸煙被認為是精神分裂癥患者的一種自我治療行為［1，2］，是疾病導致的損傷引發(fā)的內在需要。但事實上，同其他成癮行為一樣，社會環(huán)境、心理因素也會促發(fā)、加劇吸煙行為，尤其是在生活單調、與社會環(huán)境隔絕的情況下可能會對患者吸煙行為產生重要影響［9］。為考察環(huán)境因素，尤其是長期住院環(huán)境對精神分裂癥患者吸煙行為的影響，本研究擬通過調查住院環(huán)境和社區(qū)(門診)環(huán)境下，患者吸煙行為的差異，探討精神分裂癥患者吸煙行為與環(huán)境因素尤其是住院的關系。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究采取數(shù)字隨機法抽取來自2011 年3月～2012 年10 月在上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心住院和門診就診的男性精神分裂癥患者。入組標準:①符合精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版(Diagostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，DSM-IV)關于精神分裂癥診斷標準［10］;②年齡20～60 歲;③臨床病情穩(wěn)定，能配合研究人員完成一般資料收集和癥狀評定。排除標準:①精神發(fā)育遲滯或有腦外傷、中風等腦器質性疾病患者;②衰退或沖動興奮，無法完成評估者;③伴發(fā)嚴重的抑郁、焦慮;④有嗎啡等其他精神活性物質成癮者。共143 例住院患者和82 例門診患者，其中住院患者年齡20～60 歲，平均年齡(46.34 ±8.88)歲;受教育年限6～16 年，平均受教育年限(10.93 ±2.15)年;病程1～44 年，平均病程(23.59 ±9.37)年;發(fā)病年齡17～44 歲，平均發(fā)病年齡(22.49 ±5.59)歲。門診患者年齡20～60 歲，平均年齡(43.82 ±9.58)歲;受教育年限4～15 年，平均受教育年限(11.15 ±2.62)年;病程1～40 年，平均病程(19.32 ±9.57)年;發(fā)病年齡19～45 歲，平均發(fā)病年齡(25.21 ±7.99)歲。住院患者中99 例吸煙(吸煙≥1 支/天，平均每周≥5 天)，44 例不吸煙(從未吸煙，或吸煙少于1支/天，平均每周吸煙不到5 天)［11］，門診患者中45 例吸煙，37 例不吸煙。本研究獲得楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準，所有被試均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 社會人口學特征及吸煙狀況調查 自編住院及門診患者社會人口學特征及吸煙狀況調查表，內容包括年齡、受教育程度、發(fā)病年齡、住院次數(shù)、當前用藥情況等。由研究人員詢問患者并經主管醫(yī)生或家屬確認后填寫。患者吸煙情況包括吸煙史，最近一周的吸煙量(支/天)，并計算吸煙指數(shù)(每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))［12］。

1.2.2 臨床癥狀評估 臨床癥狀評估由5 名經過統(tǒng)一培訓的精神科醫(yī)師完成，調查前經一致性檢驗，Kappa 值為0.82。評估工具為中文版陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)［13］。

1.3 統(tǒng)計方法 采用Epidata3.1 建立數(shù)據庫，由兩名研究人員分別錄入并核對數(shù)據。計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗、方差分析、相關性分析等，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P ＜0.05 認為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 住院與門診患者社會人口學特征及PANSS評分比較(見表1)。

與門診患者相比，住院患者年齡大、病程長、發(fā)病年齡提前、住院次數(shù)增加(P ＜0.05)。但兩組在PANSS 總分、各分量表分及用藥方面差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

表1 住院與門診患者社會人口學特征及PANSS 評分比較(±s)

表1 住院與門診患者社會人口學特征及PANSS 評分比較(±s)

注:a 指抗精神病藥物換算成氯丙嗪的標準劑量;b 兩組服用非典型抗精神病藥物(氯氮平、利培酮、奧氮平、阿立哌唑)的例數(shù)和組內百分比，差異無統(tǒng)計學意義(卡方檢驗)。

2.2 住院與門診患者吸煙行為比較(見表2)。

住院患者吸煙比例高于門診患者，但吸煙量和吸煙指數(shù)小于門診患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。雖然住院患者開始吸煙的時間晚于門診患者，但差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

表2 住院患者和門診患者吸煙情況比較(±s)

表2 住院患者和門診患者吸煙情況比較(±s)

注:a 吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)［12］。

2.3 吸煙與非吸煙患者的社會人口學特征及PANSS 評分比較(見表3)。

與非吸煙者比較，吸煙者的年齡較大，其中住院患者中兩組年齡差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。在門診患者中，吸煙者的發(fā)病年齡晚于非吸煙者(P ＜0.05)，但這種差異在住院患者中并不存在(P ＞0.05);而在住院患者中，吸煙者的病程長于非吸煙者(P ＜0.05)，但在門診患者中，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。此外，門診患者中吸煙者的住院次數(shù)多于非吸煙者(P ＜0.05)。

門診患者中吸煙者的PANSS 總分和陰性癥狀分低于非吸煙者(P ＜0.05)，但這種差異并不存在于住院患者中(P ＞0.05)。

表3 吸煙與非吸煙患者的社會人口學特征及PANSS 評分比較(±s)

表3 吸煙與非吸煙患者的社會人口學特征及PANSS 評分比較(±s)

注:a 指吸煙具有主效應(單因素方差分析，P ＜0.05)，b 指住院患者中吸煙組與非吸煙組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，c 指門診患者中吸煙組與非吸煙組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，d 指抗精神病藥物換算成氯丙嗪的標準劑量。

2.4 吸煙行為和PANSS 評分的關系

相關分析顯示，控制了年齡因素后，在所有吸煙者中(包括住院患者和門診患者)，吸煙時間與病程呈正相關(r=0.19，P=0.03)，在門診患者中，吸煙量與住院次數(shù)呈正相關(r=0.32，P=0.04)。

但無論是住院患者還是門診患者，吸煙時間、吸煙指數(shù)、吸煙量與患者PANSS 總分及各因子分之間相關均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

3 討 論

研究提示，在男性住院精神分裂癥患者中，吸煙率高達69.2%，高于我國一般城市人群男性45.6～55.6%［14-17］的吸煙率;但在門診患者中，吸煙率為54.9%，與我國城市男性人群吸煙率相當，低于住院患者的吸煙率(P ＞0.05)。在住院患者中，開始吸煙的平均時間是25.50 歲，大于我國一般男性人群的初始吸煙時間18～22 歲［15-17］，而這些患者的平均發(fā)病年齡為(22.71 ±5.43)歲，即這些吸煙患者差不多是在發(fā)病后近3 年才開始吸煙的，這一現(xiàn)象提示，疾病本身和/或對疾病采取的治療行為(藥物治療或/和住院)可能誘發(fā)了吸煙行為的出現(xiàn)。

但這一現(xiàn)象在門診患者中卻正好相反，門診患者開始吸煙的平均時間是(23.21 ±7.80)歲，與我國一般男性22 歲左右開始吸煙的時間相當，且這些患者首次發(fā)病的平均時間是(26.91 ±8.42)歲，即是在吸煙3 年多才發(fā)病的，因此，這些患者的吸煙行為本身可能和疾病的發(fā)生無明顯關系，但可能和患病后的治療，尤其是住院治療有關，因為門診患者中，吸煙者的住院次數(shù)明顯要多于非吸煙者，吸煙量也與住院次數(shù)明顯相關，而在控制了年齡因素后，所有吸煙患者的吸煙時間與病程呈正相關(P ＜0.05)。綜上所述，精神分裂癥患者的吸煙行為與疾病發(fā)生可能并無直接關系，但和發(fā)病后的治療，尤其是住院治療關系密切，尤其是長期住院期間，受到吸煙病友的影響和封閉、相對隔絕的住院環(huán)境導致孤獨苦悶而出現(xiàn)吸煙行為。本研究中住院患者的吸煙率高于門診患者(P ＜0.05)，而門診患者的吸煙率和開始吸煙的時間同一般男性人群差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)的結果也正好印證了這一假設。

住院患者的吸煙量和吸煙指數(shù)低于門診患者(P ＜0.05)，其中住院患者的日吸煙量11.90 支，低于國內成年男性吸煙者約15 支/天的吸煙量［17］，而門診患者日吸煙量19.10 支，高于我國一般男性的吸煙量，這種差異可能與住院環(huán)境下患者的吸煙行為影響病房安全，每日的吸煙時間受到嚴格限制，而門診患者則無此限制有關。

與非吸煙者相比，吸煙者在PANSS 總分和陰性量表分方面降低(P ＜0.05)，但這種減低只見于門診患者中，而在住院患者中，吸煙與非吸煙組在臨床癥狀方面差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。事實上，門診吸煙患者和住院吸煙患者在臨床癥狀尤其是陰性癥狀方面的差異并不能用兩類患者的總體癥狀差異來解釋，本研究中，所有住院患者和門診患者在PANSS 總分以及陽性、陰性、一般精神病理分方面差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，而僅僅只在吸煙者中門診患者的臨床癥狀尤其是陰性癥狀輕于住院患者(P ＜0.05)，而非吸煙者的臨床癥狀在門診和住院患者中差異并無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。因此，這一結果提示，吸煙可能對患者的某些臨床癥狀尤其是陰性癥狀有一定的緩解作用，但只限于門診患者，這一結果可能提示了吸煙行為本身所具有的自我治療作用，也與先前的研究結果類似［18，19］。

但有綜述提示，吸煙對精神分裂癥陰性癥狀、陽性癥狀的改善并不明確，而可能會在一定程度上緩解精神分裂癥患者的部分認知損害，而吸煙本身會降低抗精神病藥物的血藥濃度，突然中斷吸煙可能誘發(fā)或加重某些藥物副反應［20］。最近一項較大樣本的研究表明，吸煙會明顯增加精神分裂癥患者尤其是中青年患者的死亡率［21］。因此，應加強有關吸煙的健康宣教，合理引導戒煙，逐漸減少患者對煙草的依賴，從而避免，減少吸煙的危害。

已有文獻及我們的前期初步調研表明，女性患者吸煙發(fā)生率較低，與普通女性無異，甚至更低［3］，因此，本研究未納入女性患者進行分析。但要深入研究精神分裂癥患者吸煙行為與疾病的關系，同樣需要對女性患者進行調查分析。由于時間有限，本研究中門診患者的樣本量相對偏小，部分結果還需通過更大樣本來進行驗證。

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